城镇职工基本医疗保险制度与新农合制度比较资料祥解.ppt

城镇职工基本医疗保险制度与新农合制度比较 许文捷 比较内容 概念 基本原则 主要内容 筹资模式 支付方式 概念比较 城镇职工基本医疗保险制度： 是我国医疗保险的组成（城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险，新型农村合作医疗）之一，是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。 新型农村合作医疗制度： 是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 基本原则比较 城镇职工基本医疗保险制度： 基本保障 广泛覆盖、 双方负担、 流帐结合 基本原则比较 新型农村合作医疗制度： 政府组织 自愿参与 个人、集体、政府多方筹资 主要内容比较——城镇职工医疗保险制度 参加对象：所有城镇用人单位——企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位——及其职工都要参加。 市级统筹：基本医疗保险的统筹层次原则上为地市级以上。 社会统筹与个人账户并用于不同的支付范围。 缴费比例6%与2%，建立基本医疗保险药品目录。 诊疗项目和医疗服务设施标准。 退休人员不用缴纳医疗保险费。 主要内容比较——新农合 实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 以”补大“为主，与”补小“结合。 建立新型农村合作医疗制度管理体制。 农村合作医疗基金在国有银行设立专门账户。 筹资模式比较 城镇职工基本医疗保险制度： 通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。 新农合： 采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。 个人缴费水平、政府财政资助水平以及集体经济的扶持力度，根据不同地区的经济条件由地方政府决定。 支付方式比较 城镇职工基本医疗保险制度： 统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。 职工医疗保险待遇办法住院起付标准： 三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。 二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。 一级含以下医院：500元 一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。 职工医疗保险统筹支付比例： 在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85%退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。 职工医疗保险大病起付标准： 职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%，乙类为75%高精尖为70%。最高支付限额：为5万元（包括住院+门诊慢病+特殊疾病+重大疾病） 支付方式比较 新农合： 新农合报销范围，大致包括门诊补偿、住院补偿以及大病补偿三部分。 门诊补偿 村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。 镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。 二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。 三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。 中药发票附上处方每贴限额1元。 镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元 住院补偿 报销范围： A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费，限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。 B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。 报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。 大病补偿 镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。 镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。 新型农村合作医疗基金报销支付特殊病种有：恶性肿瘤化疗、放疗；重症尿毒症的血透和腹透；组织或器官移植后的抗排异反应治疗；精神分裂症伴精神衰退；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；再生障碍性贫血；心脏手术后抗凝治疗。其余可报销的特殊病种，以当地具体政策为准。 特殊病种的特定门诊治疗包括治疗期间必须的支持疗法和全身、局部反应对症处理，一般辅助治疗不列入报销范围。