急性胆源性胰腺炎LC手术时机的选择资料祥解.ppt

急性胆源性胰腺炎LC手术时机选择 安康市人民医院普通外科 陈双江 2015.01 急性胆源性胰腺炎是慢性结石性胆囊炎较为常见的并发症，由于胰腺炎症反应，所以，手术时机的选择是能否成功完成LC的重要因素。 临床上常见的大多数急性胆源性胰腺炎病例，经积极非手术治疗，均建议择机完成LC手术。其中，少数重症胰腺炎可行开腹胆囊切除、胰腺坏死灶清除、腹腔引流术等，如合并胰腺假性囊肿形成，可择期行胆囊切除、假性囊肿内引流。 近年来，随着慢性结石性胆囊炎发病率的上升，急性胆源性胰腺炎发病率亦逐年上升，在急性胰腺炎中胆源性胰腺炎约占60%以上，胆总管与主胰管在Vater壶腹形成“共同通道”，胆囊的微小结石堵塞“共同通道”，胆汁返流入胰管是引起胆源性胰腺炎的始动因素。 在胆源性胰腺炎急性期可有阻塞性胆管炎的表现，但通过保守治疗，局部炎症消退，梗阻的微小结石排出，梗阻性胆管炎多数能够缓解，随着胆汁淤积，胆管内微小结石排出，扩张的胆道回缩，随着现代影像学技术的发展，多数在术前复查B超或行MRCP可排除胆总管结石，避免了不必要的胆道探查，而可以更加安全的进行LC。 全部病例均为按急性胰腺炎，采取禁饮食，必要时胃肠减压，广谱抗生素、抑制胰腺分泌，解痉止痛等非手术治疗措施，待症状缓解，无发烧，阳性体征消除、胃肠功能恢复，血尿淀粉酶降至正常，血清转氨酶、胆红素均基本降至正常，影像学证实胆总管内径不宽，无结石，MRCP证实胆总管无结石，在发病后期择期行LC。 关于胆源性胰腺炎LC手术时机的选择，目前仍存在较多争议，有部分学者主张应在发病2~4周甚至更长时间手术，也有学者主张在发病3天内手术，我在开展LC的早期，亦主张在病情缓解4周后或更长时间手术，随着出现的是在待术间歇期，患者往往出现胆囊炎急性发作甚至胆源性胰腺炎再次发作，并不可避免的出现了胰腺炎慢性化，胰腺内外分泌功能受损等并发症。 近些年来，随着微创技术的发展及手术例数增加，手术操作熟练，术前影像技术的发展，我个人认为，不必将手术时间进行严格限制，应制定个体化治疗方案，对于轻型胰腺炎经保守治疗症状缓解，胃肠功能恢复，血尿淀粉酶恢复正常，肝功能基本恢复正常，术前影像学检查（B超、CT、MRI、MRCP）胰腺水肿好转或基本消退，排除胆总管结石，即可进行LC手术。 但对于胰腺炎症较重，特别是复查影像学提示胰腺、胆囊三角还有较重炎症，甚至出现局部坏死、钙化灶的病例，则重在发病后三个月左右局部炎症消退，粘连软化后再行手术较为安全，否则除了不必要的增加手术难度，明显增加了中转开腹率，极易出现副损伤，造成医疗安全隐患。 在急性胆源性胰腺炎行LC手术过程中，我们发现，局部均形成不同程度粘连，特别是胆囊三角已粘连较重，发病两周内手术，此现象更为明显，有时甚至不能完全明确胆囊管、胆总管、肝总管“三管”关系，所以，此类手术应由LC经验丰富的医师进行操作，术中应仔细分离粘连，精心操作，紧贴胆囊壶腹部解剖，在明确胆囊管走形后，逐步游离，明确“三管”关系，但有时可不必强求，以避免出现不必要的副损伤。 对于术中解剖创面大，局部炎症水肿较重，考虑术后可能渗出较多病例，放置腹腔引流管是必要的。在这类病人术后继续抑制胰腺分泌，推迟进食是必要。我们体会，部分病例在术后血尿淀粉酶，血清胆红素，转氨酶均可出现一过性升高，手术时间距发病时间愈短，表现愈明显，所以加强术后管理、治疗，是保证术后顺利恢复的关键。 在急性胆源性胰腺炎病例，制定个体化治疗方案，不必强求手术时间限制，以免过早手术加重病情或过分限制延长手术时间导致待术间歇期胰腺炎复发，选择恰当手术时机进行LC手术是安全可行，由于LC的微创性，更有利于病人恢复，在急性胆源性胰腺炎的治疗中具有较明显的优势。 谢 谢！ * *