护理文件书写要求资料祥解.ppt

护理文件书写 要求 概要： 医疗与护理文件记录意义 医疗与护理文件记录作用 医疗与护理文件记录要求 护理表格的冲突 护理记录中易出现的问题与对策 护理文件记录的重要意义 沟通信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据 意义 国务院第351号令颁布的《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施，同年8月卫生部下发了《病历书写基本规范（试行）》，增加归档的护理文件有：护理病情记录，手术记录等，护理文件作为举证倒置的依据。先护理管理从“行规”管理为主持转向“依法”管理。《条例》第十条规定，已将护理记录限定在客观资料范畴内，并第一次在法规中明确了护理记录室病历的重要组成部分。 意义 2010年1月26日卫生部办公厅发布《关于加强医院临床护理工作的通知》，要求取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单，医嘱单，病程记录中的手术清点记录和病危，病重患者的护理记录。要求医院把时间还给护士，把护士还给病人。 护理文件书写记录作用 属于法律上的“书证”，是医患纠纷发生时对于护理活动而言医方唯一的举证材料。 属于《医疗事故处理条例》中规定的“客观材料”，患方随时可以要求复印或封存。 护理文件书写记录要求 记录必须完整 不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失。 记录必须唯一 不允许出现两份内容不同的病历资料 护理记录要与医生记录保持一致 不允许出现对同一事实的矛盾记载 文书可以正常改动但不得涂盖 记录应当尽可能充分 护理表格的种类 常用归档护理表格 体温单 医嘱单 手术清点记录 病危、病重患者 护理记录 护理表格的种类 不归档护理记录 整体护理表格 入院护理记录单 护理记录单 护理计划单 出院指导单 护理交班报告 四种表格贯穿了护理程序的全过程：评估、诊断、计划、实施、评价。 护理文件的书写 （一）体温单 体温单包括三部分，即眉栏、中栏和底栏。 前后两栏是填写部分，均用蓝、黑色水笔。 中栏室绘制部分，它是由表格、文字、数字、不同的颜色、不同的符号组成、分别代表不同的含义和反映不同的信息。 护理文件的书写 绘制体温、脉搏、心率、呼吸的符号 1.体温（T）：蓝色 口表：● 腋表：× ? 肛表：○ ⊙ 2.脉搏（P）：红色 ● 当体温、脉搏重叠时：? 心率：○ 当脉搏与心率重叠时：⊙ 3.呼吸（R）蓝色：● ○ 当使用呼吸机时：R 当呼吸与脉搏重叠时：⊙ 体温单 常规测量次数 不发热者： 一般患者每日常规测量体温一次 新入院患者每日测量体温二次，连测三天 手术（分娩）患者每日测体温四次，连测三天 发热者： 体温在37.5-38.9℃者，每日测量四次（白天6Am-6pm） 体温在39℃以上者，每四小时测量一次；体温恢复为37.5℃以下三天后，改为常规测试 体温单 书写质量 T、P绘制：点圆、线直、不间断、点线分明，粗细均匀，整洁美观 书写数字，大小保持一致 记录及时准确、无误，测量方法正确 体温单 手术当天可记为“0”，第二天是次日为“1”。 填写手术日为14天，若在14天内行第二次手术者，在第二次手术当日填写Ⅱ-0，依次填写到14日为止。“0/E”表示灌肠一次后无大便，“1 3/E”表示灌肠前已大便1次，灌肠后又解大便3次，大小便失禁或人工肛门则用“*”表示。连续三天无大便时，要了解其原因给予处理。 行导尿后以“尿量/C”表示（1000/C） 体温单 住院病人原则上不允许请假，但为适合人性化管理、各种特殊情况及病人需求，新形式下建立了请假制度，必须办理手续并备案（即：请假条），体温单上注明“外出”及“请假”。 常规体温、脉搏测量时间如未测量（手术、检查等）空格，连线自然分开不连。 医嘱单 医嘱的内容 包括（姓名，病室，床号，住院号）日期，时间，医生，护士签名。 实质内容有：护理常规，分级护理，饮食，体位，药物的方剂和用法及治疗等。 医嘱单 医嘱的种类 长期医嘱（prn）：自医生开医嘱时间起到医生停时间止，有效时间每日连续。 临时医嘱（sos）：只执行一次，有效时间在24小时以内，医生开医嘱后，短时间内执行，有的需要立即执行。 备用医嘱： 口头遗嘱 医嘱单 长期备用医嘱：24小时以上（一般不多用） 临时备用医嘱：仅在规定时间内有效，否则失效，并用红笔在医嘱上写明“作废”。 口头遗嘱：原则一律不执行，只有在对危重症患者紧急抢救或急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医师重述一遍，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。 凡使用药物的包装（瓶）在抢救中不可随意弃去，常规在补医嘱后方可丢弃（以便核对或查实） 医