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血压、体重的记录 每日测量血压1-2次的将血压值记录在体温单相应栏内。 超过2次的建立血压记录单，每日将血压变化值写在体温单相应栏内，138-160/60-88 持续心电监护的建立心电监护记录单，根据医嘱或酌情记录频次。 其他内容记录 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。 只要有管路的记录引流量于体温单相应栏内，留置尿管者根据医嘱记尿量。 医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱单 书写要求 护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟 处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。 取消医嘱后面护士不签字。 医嘱单 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 抢救后6小时内补记的医嘱，护士应签执行的时间。 护理记录书 写 要 求 值得思考的几句话 ！！ 护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！ 护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！ 如果某事没有被记录即没有发生！ 把每一份护理病历当成是投诉病历！ 因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的