三十六、临床科室应知应会.docVIP

临 床 科 室 重 点 制 度 应 知 应 会 （一） 患者病情评估制度 一、 患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等 二、 患者病情评估工作应由具有主治医师以上技术职称人员完成普通患者病情综合评估应在小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成、 1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号、住院号、腕带等其中2种方法确认患者身份。 ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍、无名等患者， 由患者陪同人员陈述患者姓名，必须按规定使用“腕带”标识。 介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让 患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。 在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实 施正确的操作。 4、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施： （1）手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识。 （2）围手术期患者“腕带”使用必须依据护理部规定。 5、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施： （1）急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病历；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并完善交接手续后，方可离开。 （2）急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病历；认真与科室护士交接，内容包括患者一般情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，并完善交接手续后，方可离开。 （3）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写交接记录。 （4）手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写交接记录无误后，方可离开。 （5）病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写交接记录无误后，方可离开。 （6）病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写交接记录无误后，方可离开。。 （7）产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写交接记录无误后，方可离开。 （8）介入放射科与病房转接患者：由医务人员护送，保证搬运安全；介入放射科护士认真交接，内容包括：患者一般情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意识等，填写交接记录无误后，方可离开。 （三） 转科、转院制度 一、转科制度 1、患者转科前应首先请转入科室会诊，共同对患者病情进行评估，同意后再安排转科。 2、认真执行知情告知程序，向患者或近亲属告知转院或转科的理由以及不适宜的转诊、转科所导致的后果。 3、开出医嘱，写好转科记录，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，并当面向转入科人员交待病情，移交病历。 4、转入科医务人员接诊后应按接诊新患者的程序，重新下达医嘱，写好转入记录。 5、转入科室对转科患者应优先安排床位，及时转科。 6、转科记录本由转出科室保管 7、患者病情不适宜转科时，相关科室共同会诊就地抢救治疗。 二、转院制度 1、一般患者转院治疗，由科室主任出具转诊证明同意签字，经主管院长（张院长）同意签字，交医院医保中心备案。 2、急、危重症患者转院治疗，由科内讨论后科主任提出，报医务部批准；转院前要对患者病情进行评估，一般在病情稳定或危险过后再行转院。转院前与有关医院联系，与家属讲明转运途中的风险并签字，医院可以派救护车护送，费用自理。 （四） 出院工作制度 1.由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定患者入院。 2. 医院对急危重症患者优先安排住院，各病区可保持１—２张急诊床位。 3. 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。 4. 患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定。 5. 每一位出院患者都有出院记录的副本，主要内容有入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗