医疗核心制度与医疗安全资料.ppt

（十一）、对危重病人应当立即抢救，对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应当及时转移。 （十二）、未经医师亲自检查病人，不得出具疾病诊断书、健康证明或死亡证明书。 （十三）、医生在施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应取得其家属或者关系人同意并签字，如遇无法取得患者意见又无家属或关系人在场等特殊情况时，经治医师提出医疗处置方案同时征得院部相关领导和科室批准后实施，患者不配合诊疗时，应履行签字手续，医师应在病历上详细记载。 （十四）、在医疗活动中，应当对患者实施保护性医疗措施，并取得患者 家属和有关人员的配合（同意并签字）。 （十五）、医师只能使用国家批准使用的，医院从正规渠道购进的药品，除正当治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。 医疗安全管理 二、医患沟通 医患沟通 （一）、医患沟通的时间 1、院前沟通：门诊医师接诊时，与患者技术沟通。 2、入院时的沟通：首次病程记录完成时即与患者或家属沟通。 3、入院3天沟通： 4、住院期间沟通： 5、出院时沟通： （二）、沟通的内容 1、诊疗方案的沟通：包括初步诊断、诊断依据、拟行治疗方案、预后判断。 2、诊疗过程的沟通：包括疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、病情预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用情况。 医患沟通 （三）、沟通的方式及地点 1、床旁沟通：将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。 2、分级沟通：医师、主治医师、科主任（副主任）、医疗小组、医务科、医务部。 3、集中沟通：由科主任、护士长、责任医师、护士等。 医患沟通 （四）、医患沟通的方法 1、沟通方法 （1）、预防为主的沟通。 （2）、变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其沟通。 （3）、书面沟通。 （4）、集体沟通。 （5）、协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，经医、护统一认识后由上级医师对家属进行解释。 （6）、实物对照讲解沟通。 医患沟通 2、沟通技巧 （1）、一个技巧：多听病人及家属说，对患者病情尽可能作出准确解释。 （2）、二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者家属的社会心理状况。 （3）、三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流期望值；留意自身情绪反应，学会自我控制。 医患沟通 （4）、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语言、语调、语句；避免压抑对方的情绪，刻意改变对方的观点；避免使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。 （5）、沟通记录格式及要求：每次沟通都应在病历中有详细记录，沟通记录在查房记录或病程记录后，记录的内容有沟通的时间、地点、参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的尾处应要求患者或家属签名。 医患沟通 十二、新技术、新业务准入制度 医疗核心制度 （一）、拟申报新技术、新业务应由副主任医师或相当副主任医师以上专业技术职称人员申报，经本科讨论，科主任审核并签署意见，填写《新技术、新业务申请表》，报送医务科。 （二）、经医务科、医务部审核后，报医院技术委员会审核，报请院长审批。 （三）、新技术、新业务实施后，应将有关技术资料妥善保存。 医疗核心制度 十三、病历书写基本规范和管理制度 医疗核心制度 医疗核心制度 （一）、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 （二）、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 （三）、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。 医疗核心制度 （四）、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。 （五）、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。 （六）、再次入院者应按要求书写再次入院病历。 （七）、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。 （八）、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。 医疗核心制度 （九）、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗