岷县现用入托入学儿童预防接种证查验工作相关表格.docVIP

附件2： 定西市疫苗接种登记、补种通知及补种登记表 （学校名称） 年级 班 （一式三联，班级、儿童家长及接种点各保留一份） 一、基本信息 儿童姓名： 出生日期: 家长姓名： 联系电话: 二、疫苗接种及补种 疫苗查漏 补种 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 1 2 3 1 1 2 3 4 1 2 3 4 1 接种时间 补种安排 接种者签字 疫苗查漏 补种 麻疹类 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 乙脑 甲肝 是否有接种证 （1=是，0=无） 1 2 1 2 1 2 1 2 1 接种时间 补种安排 接种签字 注：由学校教师负责填写已接种疫苗的接种时间，由接种人员根据补种标准安排补种时间，对漏种的剂次做一次性安排。对漏种疫苗补种后，在相应针次下方由接种人员签字或者盖章。 ………………………………………………………………………………………………… 三、补种通知 尊敬的家长： 根据查验预防接种证结果，您的小孩需补种（或接种） 剂次疫苗、补办接种证（是，否），请带领孩子携带相关证件及该登记表（两份）前往 为儿童安排疫苗补种（或接种）事宜。疫苗接种后携带本登记表前往学校办理入学手续。请妥善保管该登记表、牢记儿童疫苗补种（或接种）时间。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 学校 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年　 月　日 ………………………………………………………………………………………………… 四、接种单位意见 _____________学校： 我单位按照疫苗补种原则已为该同学补种了 疫苗，请为该同学办理入学手续。　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 _____________单位（盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　日　 附件3： 定西市 岷 县（区）儿童查验预防接种证补证、补种登记表 学校（托幼机构） 乡 村（接种点） 时间： 年 姓名 出生 日期 年级 班级 补证日期 疫苗补种日期 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破 麻疹类疫苗 乙脑疫苗 A群流脑 A+C流脑 甲肝疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2