感觉统合测评表(含原始分与标准分转换表)技术方案.docVIP

感觉统合基础资料表 编号：＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿ 性别：男□ 女□ 出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 监护人姓名： 年龄： 关系： 职业： 联系地址： 联系电话： 主要问题： 母孕期情况： 孕 期：服用药物＿＿＿＿＿ 被动吸烟＿＿＿＿＿ 营养状况＿＿＿＿＿ □早产 □足月 □过产期 □自然产 □产钳 □胎吸 □窒息 □剖腹产 胎 位：□头位 □臀位 □横位 出生体重：＿＿＿＿＿千克 父母生产时年龄： 父＿＿＿岁 母＿＿＿岁 生长发育史： □母乳 □人工 □混合 断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐 □个月会走 □个月会笑 □个月会叫妈妈 □个月会说话 三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿ □抽风史 □脑外伤史 其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿ 生活环