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* 颅外颈动脉和椎动脉病变临床指南解读 吕 受 卿解放军第152中心医院神经内科 * 本指南由美国心脏病学会、心脏协会、卒中学会、神经病学会、神经放射学会等机构编写。 本指南采用最新的多中心临床循证医学证据。 本指南将每年进行评估，适时进行更新、修订。 * 颈动脉斑块导致卒中或TIA的机制 1.斑块部位形成的血栓脱落，造成动脉—动脉的栓塞。 2.胆固醇结晶或斑块碎片脱落造成动脉粥样硬化栓塞。 3.斑块破裂、继发血栓形成造成的急性血管闭塞。 4.由动脉夹层或内膜下血肿导致的动脉壁结构破坏。 5.由于斑块进展、狭窄加重或闭塞导致的脑灌注不足。 * 1.推荐对无症状但有颈动脉杂音病人进行彩超检查。 2.对有局灶性缺血症状的病人，进行MRA或CTA检查。 3.当颅内外血管病变不足以引起神经系统症状时，应进一步检查有无心源性栓塞。 4.当颅外颈动脉来源的缺血经CTA或MRA检查无法证实，应进一步行全脑血管造影检查。 颈动脉狭窄评估措施推荐 * 5.推荐使用无对比剂的MRA对症状性颈动脉狭窄、肾功能不全或血管钙化进行评估。推荐使用CTA对临床可疑的颈动脉狭窄病人、不适合MRA病人(幽闭恐惧症、起搏器植入)等进行评估。 6.当彩超、MRA或CTA表明颈动脉闭塞时，推荐行血管造影检查来决定是否可行血管再通术。 7.不推荐对无危险因素(高血压、糖尿病)等病人进行常规彩超检查。 颈动脉狭窄评估措施推荐 * 危险因素控制 1、高血压：除非在脑梗死超急性期，降压治疗目的是保持血压140/90mmHg。 2、高血脂的控制。1.他汀类药物治疗，控制LDL100mg/dl(颈动脉或椎动脉粥样硬化病人)，或70mg/dl(伴有缺血症状的颈动脉或椎动脉粥样硬化病人)。2.他汀治疗后LDL未达标，或他汀治疗不能耐受的病人，可加用胆汁酸螯合剂或烟酸(B)。 * 危险因素控制 3.糖尿病：建议强化控制糖化血红蛋白7.0%(根据试剂不同该值有差异)。 4. 戒烟。 * 未行血运重建术的颈动脉粥样硬化抗栓治疗 1.对于颈动脉或椎动脉粥样硬化病人，阿司匹林75-325mg/天对预防缺血性心脑血管事件是有益的。 2.对于有颈动脉或椎动脉粥样硬化合并持续缺血性卒中或TIA病人，推荐阿司匹林(75-325mg/天)和/或氯吡格雷(75mg/天)，或阿司匹林+双嘧达莫缓释片(25-200mg)。 3.药物选择应个体化，包括个体危险因素、费用、耐受性及其它临床特点。 * 未行血运重建术的颈动脉粥样硬化抗栓治疗 4.对颈动脉或椎动脉硬化合并或无缺血性症状的病人，推荐抗血小板而不是抗凝治疗。 5.对颅外脑血管硬化合并房颤或人工瓣膜术后病人，推荐抗凝治疗(华法林)。 6.肝素或低分子肝素不推荐用于颅外脑血管硬化病人，除非TIA或发生缺血性卒中病人 * 颈动脉血运重建病人的选择 CEA术条件： 1.外科手术风险较低； 2.未遗留严重后遗症的卒中； 3.无创血管成像示血管狭窄70%，或血管造影示血管狭窄50%； 4.围手术期卒中或死亡率6%。 CEA：术后神经障碍发生率为10-12%，并发症发生率为5-20%。 而颈内动脉狭窄伴有冠心病的患者若行CEA治疗，死亡率可以高达14%。 CAS：术后并发症发生率为5.05%，其中轻微脑卒中发生率为2.89%，严重卒中的发生率为1.08%，远较CEA发生率低。 CEA操作技术要求较高、患者需全麻，限制了其在临床的应用。 颈动脉血运重建病人的选择 * 颈动脉血运重建病人的选择 1.无症状病人的颈动脉血运重建，应该综合考虑：病情、预期寿命、个体因素、风险和获益的权衡及病人的意见。 2.当颈动脉病变复杂，不适合介入治疗时，应选择CEA。当颈部解剖不适合外科手术时，应选择CAS。 * 颈动脉血运重建病人的选择 3.预防性的CAS应慎重选择病人：无症状者血管狭窄60%(血管造影)，或70%(彩超)，但其有效性与单独药物治疗相比仍不是充分确切的。 4.颈动脉血运重建不推荐用于颈动脉慢性完全闭塞病人。 5.颈动脉血运重建不推荐用于同侧卒中造成的严重残疾病人。 * CAS病人管理 1.CAS术前1周、CAS术后至少30天，推荐双联抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷)。病人无法耐受氯吡格雷时，可换用噻氯匹定(250mg/2天)。 2.CAS术中应用栓塞保护装置是有效的。 3.推荐颈动脉血运重建术后第1、6、12个月进行无创血管成像评估。 * 血运重建术后再狭窄的管理 1.由于动脉内膜增生或动脉粥样硬化导致CAS或CEA术后再狭窄且出现脑缺血症状，可以重复行CEA或CAS。 2.初次行血运重建术后，当出现彩超或其它血管影像检查证实的快速进展的再狭窄、可能导致完全闭塞，可以重复