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2013年SCCM镇静镇痛指南解析 中国医科大学附属盛京医院 重症医学科 贾佳 镇静镇痛现状 ICU医生不得不面对 镇静过度及无镇静均对病人有害 案例分析1 男患70岁，脓毒血症，感染性休克 血流动力学稳定，器官灌注恢复 谵妄状态，躁动，Ramsay评分1分 镇静方案： 力月西3mg/h静脉泵入 艾贝宁12ug/h静脉泵入 方案是否合理？ 案例分析2 急性重症胰腺炎，26岁男患 高甘油三酯 机械通气，CRRT，躁动，高血流动力学状态 镇静方案： 力月西5mg/h静脉泵入 舒芬太尼10ug/h静脉泵入 诺杨0.4mg/h静脉泵入 镇静方案是否合理 案例分析3 男患35岁，多发外伤，肠破裂，腹腔感染 镇静方案： 力月西5mg/h静脉泵入 丙泊酚160mg/h静脉泵入 芬太尼0.15mg/h静脉泵入 诺杨0.4mg/h静脉泵入 艾贝宁32ug/h静脉泵入 仍偶有躁动，谵妄，血流动力学稳定 暂停镇静后心率快，血压高 镇静方案是否合理？ 2013 SCCM PAD指南 Aims To revise the “clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult” Published in the critical care medicine in 2002 Differences in titles 2013：Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit 差异及侧重点解析 2013版本： 如何处理疼痛、躁动和谵妄 针对ICU中的患者（不一定critical） 催眠导向的镇静，镇痛＞镇静＞谵妄 2002版本： 如何应用镇静镇痛药物 针对所有危重成人（不一定在ICU） 镇痛导向的镇静，镇静＞镇痛＞谵妄 QUESTIONS 所有ICU病人都需要镇痛吗？ BIS等客观指标是否比主观评分要好 哪个镇静评分在ICU中更适合 ICU镇静及镇痛的一线药物是什么 如何预防谵妄的发生 氟哌啶醇治疗谵妄的效果如何 右旋美托咪定可以减少谵妄发生吗？ Factors that affect the quality of evidence RECOMMENDATION 推荐类型 Pain and analgesia Incidence of pain Pain assessment Treatment of pain Incidence of pain 成人内科、外科、创伤ICU中疼痛广泛存在，包括病人休息时段（B）。 疼痛在成年心外科很常见；女性心外科术后比男性经历更多的疼痛（B）。 ICU中各种操作均可引起疼痛（B）。 Pain assessment 我们推荐对于成人ICU所有患者常规监测疼痛（+1B）。 Behavioral Pain Scale（BPS）与Critical-Care Pain Observation Tool（CPOT）在内科、外科、创伤ICU中对于不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观察到的成人ICU患者是被证实有效（脑外伤除外），但证据仅限于此三种ICU中，仅限法语及英文（B）。 不建议单用生命体征（检测疼痛（-2C）。 生命体征变化可以作为进一步检测疼痛的依据（+2C）。 Treatment of pain 推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预以减轻患者疼痛（+1C）。 建议在其他的可能导致疼痛的操作，预使用止痛药或非药物（音乐，枕头），以减轻疼痛（+2C）。 推荐阿片类药物静脉应用作为一线用药治疗除神经性疼痛之外疼痛（+1C）。 所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。 建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底替代静脉应用阿片类药物），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。 Treatment of pain 推荐口服加巴喷丁或卡马西平来辅助阿片类药物治疗神经性疼痛（+1A）。 推荐胸主动脉瘤术后患者应用硬膜外镇痛（+1B）。 对于腹主动脉瘤术后患者，由于暂无硬膜外镇痛比静脉应用阿片类更好的证据，因此暂无推荐意见（0，A）。 由于证据不足，对于胸部或非血管腹部手术后患者应用胸段硬膜外止痛治疗，暂无推荐意见（0，B）。 建议创伤性肋骨骨折患者应用胸段硬膜外止痛（+2B）。 对于内科ICU患者，由于缺乏证据，应用何种镇痛方式暂无推荐意见（0, No Evidence）。 解析 镇痛的必要性 对预