2014年护理文件书写资料分析.pptVIP

 贵州省人民医院  （２０１4年） 前言 为进一步加强我院临床护理工作，规范护理文书，简化护士书写内容，提高护理质量，根据《卫生部印发（病历书写基本规范）的通知》（卫医政发[2010]11号、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知》（卫办医政发[2010]125号）、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]11号）和《贵州省护理文件书写规范（试行）》有关规定，特制定松桃县人民医院护理文件书写规范。 护理文书是什么？ 护理文书 是病历资料的主要组成部分，是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。其内容主要包括 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术护理及物品清点单 手术安全核查记录 新生儿护理记录单 ICU护理记录单 入院护理评估表 护理文件书写基本要求 （一）符合《病历书写基本规范（2010版）要求。 （二）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。 （三）护理文件书写应当采用蓝黑墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。 护理文件书写基本要求 （四）护理书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上（上级护士审查修改下 级护士记录时用红色墨水笔画双横线）， 保留原记录清楚、可辩，并注明修改时 间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。 护理文件书写基本要求 （五）护理记录应当按照规定的内容书写，并 由相应护理人员签名。 实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理记录。 （六）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。 进入病案的护理文件 体温单 医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单) 病重（病危）患者护理记录单 手术安全核查记录单 手术清点记录单 护理文件应符合专科特点，鼓励采用表格式护理记录。 护理文书书写——体温单 一、体温单 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等 护理文书书写要求——体温单 （一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均 使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 （二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 护理文书书写要求——体温单 （三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 1.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 护理文书书写要求——体温单 2.住院天数：自入院当日开始计数，直至 出院。 3.手术后天数：自手术次日开始计数，连 续书写14天，若在14天内进行第2次手术， 则将第1次手术天数作为分母，第2次手术 天数作为分子填写。 护理文书书写要求——体温单 （四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1．体温 （1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔 在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，转入时间由转入科室填写，入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后划竖“—”，其下用中文书写时间，如“入院—九时十分”。 护理文书书写要求——体温单 转入时间由转入科室填写，如“转入—二十时三十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 （3）新病人及术后病人、发热、体温不升的病人监测三日生命征，时间08-16-20，测三日时间以对时为标准，如07月01日20时第一次测量，第三日最后一次测量记录的时间应是（07月04日）的20时。测量三日正常改为一日测量记录一次。 护理文书书写要求——体温单 （4）体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录，直至38.5℃以下。测量三日正常改为一日测量记录一次。 （5）如刚刚测量后，患者体温突然上升，画在这次体温相近时间的线上。 （6） 擅自外出或拒绝测量体温者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。自外出之日起，每天在“36”度以下顶格填写“外出”。 护理文书书写要求——体温单 （2）体温符号：口温以蓝“●”表