2015中国脑出血诊疗指导规范资料分析.pptVIP

1.2.2 小骨窗开颅血肿清除术： 小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。 于患者颞骨上作平行于外侧裂投影线的皮肤切口，长约 4-5cm，在颞骨上钻孔 1-2 孔，用铣刀铣成直径 3cm 左右游离骨瓣，硬脑膜十字切开。在颞上回或颞中回脑针穿刺，确定血肿部位后作脑皮质切口，切口长约 1cm，用小号脑压板逐渐向深部分离进入血肿腔，轻柔吸除血肿。彻底止血且确认脑压不髙，脑搏动良好后，缝合硬脑膜，固定颅骨骨瓣，逐层缝合头皮。 1.2.3 神经内镜血肿清除术 采用硬质镜与立体定向技术相结合来清除血肿。在 CT 或 B 超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿，但不必强求彻底清除，以免引起新的出血，达到减压目的即可，然后放置引流管作外引流，如遇有小动脉出血，可以通过内镜的工作道用高频射频凝固止血。 1.2.4 立体定向骨孔血肿抽吸术（改良锥颅术） 根据 CT 定位血肿部位，采用立体定向头架定位或标尺定位，避开重要血管和功能区，选择局部浸润麻醉，小直切口 （2cm）切开头皮，钻孔后切开硬脑膜，在直视下运用一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿刺血肿，首次抽吸血肿量不作限制，应以减压为目的，血肿腔留置引流通道或引流管持续引流 3-5d。 1.3 手术要点 无论采用何种入路和术式，都要避免或尽量减少手术对脑组织造成的新的损伤，应遵循以下注意事项： 1.3.1 尽量显微镜下精细操作； 1.3.2 要特别注意保护脑组织、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未破裂出血的豆纹动脉； 1 .3.3 脑皮质切口一般不超过 2cm，保持无牵拉或轻牵拉操作，牵拉力度保持在 40mmHg 以内； 1.3.4 轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，避免损伤血肿周围的脑组织和血管。 1.4 术后处理 1.4.1 血压控制：同内科治疗； 1.4.2 感染控制 颅内感染 多与侵袭性操作有关（手术、钻孔、腰穿等）， 一般术后 3 天左右为高发期，症状多为头痛、持续性高热，脑膜刺激征阳性等，腰穿或引流管内脑脊液细胞学检査和细菌培养可以证实。治疗可遵循以下原则： a）选择有效及敏感抗生素； b）腰穿或腰池穿刺置管引流脑脊液； c）提高免疫力治疗（主动或被动免疫治疗）； d）控制体温，预防继发性损害。 1.4.2 感染控制 肺部感染：脑出血后意识不清醒患者，肺部感染发生率较高。应注意肺部感染控制与呼吸道管理 a）昏迷患者应考虑气管插管或气管切开； b）保持呼吸道通畅，防治肺部感染； c）怀疑肺部感染患者，早期痰培养及药敏实验，运用敏感有效抗生素治疗； d）加强全身营养支持。 e）重视呼吸道管理，有效排痰，口腔护理，有呼吸功能障碍，氧饱和度下降者，尽早呼吸机支持。 1.4.3 体温控制 体温升高原因： a）颅内血肿刺激：脑室内出血、蛛网膜下腔出血； b）感染：全身及颅内、肺部等各部位器官感染； c）中枢性高热：脑干丘脑出血或脑疝后，体温中枢功能紊乱。 ?降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制正常范围，尽量不低于 35℃，但不推荐长时间运用亚低温治疗。 1.4.4 内环境稳定 维持内环境稳定，及时纠正电解质紊乱，控制随机血糖 11.1mmol/L 以下。 1.4.5 营养支持 高血压脑出血患者术后营养支持的适应证： a）术前营养不良患者术后需给予营养支持； b）部分病人术后胃肠功能恢复缓慢，2-3 天内不能恢复正常饮食者； c）手术创伤大，病人恢复较缓，短期内不能恢复定常饮食者。 但并不是每一个术后病人都需要进行营养支持，一周内能恢复 60% 左右饮食的病人或无营养不良病人，一般不需要营养支持。对于慢性呼吸、肾或肝功能障碍或老年病人，除非有重度营养不良也不需要术后给予营养支持。 术后营养支持原则上以经肠营养为首选，也可以肠外营养与经肠内营养交替应用或同时应用。营养支持量根据体重计算每日热量 25-30 KCAL/kg，若合并感染高热者应酌情增加能量供给量。 1.4.6 术后再出血或脑梗塞 术后再出血或脑梗塞的判断：发生以下情况应高度怀疑术后再出血或脑梗塞，需及时复査 CT。 a）意识障碍加深； b）瞳孔变化不等大或双侧瞳孔散大，特别是手术侧瞳孔散大，常提示颅内压升高及脑疝可能； c）血压升高或 cushing 反应； d）一侧肢体活动差或肌力下降，痛刺激反应减退； e）颅内压监测显示颅内压升高。 1.4.7 其他并发症处理：同内科治疗。 2. 丘脑出血 2.1 外科手术指征：同基底节区脑出血。 2.2 手术方法 2.2.1 各种血肿清除手术：参照基底节区脑出血； 2.2.2 脑室钻孔外引流术 适用于丘脑出血破入脑室，丘脑实质血肿较小