来访者预约表及协议书解析.docVIP

来访者预约表 (请填写下表并且发送到zhangzhengping24@163.com, 所有信息都会遵照行业伦理得到严格保密) 称呼 性别 出生年月 学历 民族 籍贯 工作单位 职务 婚姻状况 手机 固话 E-mail MSN QQ Skype 现居住地 宗教信仰 注：紧急情况下可联系的重要他人和电话〔必须填〕 重要他人姓名 关系 电话 您怎么想到要来预约？希望咨询哪方面的问题？（简述） 您希望通过咨询达到怎样的目标？ 您对心理咨询师有什么期望或要求？ 您期望的会谈形式? (远程或面询？心理咨询/治疗或精神分析？) 是否愿意心理咨询/分析结束后接受随访？ 是否愿意成为科研/教学案例？ 主 要 家 庭 成 员 关系 年龄 文化程度 职业 是否共同生活 病史 祖父 祖母 外祖父 外祖母 父亲 母亲 配偶 兄弟姐妹 人数（ ） 子女 人数（ ） 如果您曾经接受过心理咨询或心理治疗和心理测试，请列出 咨询时间 地点 咨询/治疗内容 结果 测试时间 地点 测试内容 结果 信息来源：网络搜索 他人推荐 网站链接 博客 其他 心理咨询协议书（一式两份） 尊敬的来访者： 为了保护您的权益、提高咨询质量，请您仔细阅读下列事项，并签名确认您已知悉、认可和接纳本确认书所列的各项描述： 1关于保密和例外情况 1.1保密 心理咨询工作中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料，均属专业信息，在严格保密的情况下进行保存，避免在任何公众场合公开。 1.2保密例外 1）经过来访者同意。如来访者填写的“紧急情况下可联系的重要亲属”，属于部分保密例外对象，也就是说，治疗诊断、治疗计划等内容会在特殊情况下向来访者的重要他人透露。这是得到来访者授权的。 2）法律规定的例外情况： 在下列情况中，您的咨询师可以不经过您的同意或授权，使用或披露您的个人信息： ①来访者的行为严重威胁到自己或他人健康或安全； ②来访者正在遭受虐待； ③来访者具有违反我国法律法规行为，咨询师作为公民不举报则可能被判定为违法犯罪时，来访者卷入司法或行政程序时。 ④对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的专业教学、研讨及论文撰写。 ⑤来访者患有精神分裂症、心境障碍等严重精神疾病，自知力不完整，需要住院治疗时，治疗师会通知来访者的监护人有关来访者的诊断信息和严重程度信息； 1.3录像录音 1）咨询师录音、录像前会征求来访者意见，并签订相关协议； 2）来访者对会谈过程录像、录音前，需要征求咨询师意见，录音、录像资料一般只用于来访者自身复习使用，不可用于其他用途，并须复制一份给咨询师存档。 2关于咨询时间和费用 2.1 收费 咨询收费标准为人民币________元/节，个人咨询的一般面谈时间是每节45分钟，15分钟为咨询师整理总结时间。特殊情况（如创伤治疗、实境脱敏治疗等）的时间可以延长到2节以上，收费按照实际使用节数计算； 咨询收费有可能会根据物价上涨水平和咨询师生活所需波动上涨，一般在涨价前1个月会通知来访者，近年来每年约涨价00元左右； 3）咨询付费是为咨询师为来访者投入的时间和精力付费，并不是为保证咨询结果付费，即便咨询效果不佳或无效，来访者仍需付费。 4）个人工作室不具备公益性质，如果你需要公益性质的服务，会为你提供转介信息。 5）如远程咨询，可每月号左右，把咨询费转款到咨询师提供的银行账号，一次性交费不多于次的费用，然后逐次扣除，如果预付费用到涨价时期未用完，余额按照新涨价的费用扣除。 6）面询可以当面交费。每次交纳当次费用，或一次性交费不多于0次的费用。然后逐次扣除。 7）付费为预先付费，如来访者觉得咨询费不合适，可以提出转介； 8）连续两次违约或连续4次不支付咨询/分析费用，则会被视为自动停止咨询，不再保留预约时间。 2.2 时间 1）咨询会谈会准点开始，准点结束。弹性波动时间不会超过5分钟。早到者不会提前开始，迟到时仍然按照原标准收费； 2）取消预约，是指至少在咨询前12小时通知咨询师，取消咨询不收费； 3）咨询违约，是指在约好时间内来访者没有出现，仍需交全费。如果是因为不可抗外力因素导致咨询违约，则不收费； 4）咨询师自己提前12小时取消咨询不赔偿来访者，会在双方协定时间另外预约一次； 5）咨询师违约，则需要为来访者提供一次免费咨询；因不可抗因素导致违约，则不需赔偿； 5) 个人工作室不具备危机干预条件和能力，如果你出现需要危机干预的情