慢性肺源性心脏病解析.docVIP

慢性肺源性心脏病 【概述】 慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease)简称慢性肺心病 (chronic cor pulmonale)是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。我国引起CCP的主要原因为慢性阻塞性肺病（COPD)，约占81.8%。因此，COPD的防治是减少CCP患者的关键。据我国北京、沈阳、湖北农村调查102230居民的CCP患病率为4.42‰。，占15岁人群的6. 72‰，明显高于20世纪70年代5254822人群普查结果，14岁人群CCP患病率为4. 8‰。是我国呼吸系疾病的多发病、常见病致残率及病死率高，是我国重点防治的慢性病。 【临床表现】 此病发展缓慢，除在原有肺、胸疾病的临床症状和体征外，主要表现为进行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累的症状，常常表现急性加重和缓解期交替出现。临床表现大致可分二个不同阶段的表现。 一、肺、心功能代偿期 (一症状 咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸闲难、乏力和劳动耐力下降。急性期可使上症状加重，可有发热。少有胸痛或咯血。 (二）体检 可有不同程度的发绀。肺气肿体征；桶状胸，语颤减弱；两肺听诊过清音，心界缩小，肺下界下移；听诊呼吸音减弱，偶有干湿性啰音，心音遥远， 肺动脉瓣听诊还可有第二心音亢进，三尖瓣区可出现收缩期杂音或心尖搏动向剑突下移位，提示有右心室肥厚。部分病人因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。 二、肺、心功能失代偿期 (一）呼吸衰竭 1.症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、谵妄、扑翼样震颤等肺性脑病的表现。 2.体格检查 明显发绀有球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜充血、水肿、视网膜血管扩张，视神经水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，锥体束征阳性。因高碳酸血症可表现为周围血管扩张，皮肤潮红，多汗。 (二）右心衰竭 1.症状 气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。 2.体格检查 发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常， 剑突下可听到反流性收缩期杂音。肝脏肿大且有压痛，肝颈回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭症状。 【实验室检查】 X线征象 1.右肺下动脉干扩张①横径≥15mm②右肺下动脉横径与气管横径比值1. 07；③经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。 2.肺动脉段凸出 其高度3mm。 3.中心动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。 4.圆锥部显著凸出（右前斜位45°)或锥高≥7mm。 5.右心室增大（结合不同体位判断）。 二、心电图检查 1.额面平均电轴≥﹢90. 2.V1导联 R/S1 3.重度顺钟转位（V5导联R/S≤1)。 4.RV1+SV5＞1.05mVo 5.aVR 导联 R/S 或 R/q≥l。 6.V1-V4导联呈Qs、qr、Qr (除外心肌梗死）。 7.肺型P波：①P电压≥0.22mV,或②电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P 电轴+80°，或③当低电压时P电压1/2R，呈尖峰型，结合电轴≥+90° 8.可有肢导联低电压 9.右束支传导阻滞（完全性或不完全性）。 三、超声心动图检查 1.右心室流出道内径≥30mm。 2.右心室内径20mm。 3.右心室前壁的厚度≥5.0mm，或前壁搏动幅度增强 4.左/右心室内径比值。 5.右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm。 6.右心室流出道/右心房内径比值1.4。 7.肺动脉瓣前叶曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或t:2mm,有收缩中期关闭征等）。 心电向量图检查 具有右心室及（或）右心房增大指征。 【诊断要点】 1.有慢性呼吸系统疾病史。主要是慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病史等病史。 2.有咳嗽、咳痰，进行性气促的临床症状。 3.有肺气肿和（或）肺动脉高压的体征。 4.辅助检查X胸片、心电图检查有一项符合诊断标准。有条件可作心电向量图，超声心电图以增加诊断可靠性。 5.急性加重期可有发热、血白细胞和（或）中性粒细胞增高。痰培养或涂片可获得有价值的病原。具有以上1?3条加上X胸片或心电图符合诊断条件，排除其他心脏疾病即可作出诊断。 【治疗原则】 肺心病的治疗原则是：纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭；预防并发症；改善生活质量。 根据病程又可分为急性加重期和缓解期的治疗。 一、急性加重期的治疗 急性加重的主要原因是呼吸道感染。 1.控制感染 根据痰培养细菌学及药敏试验选用抗生素或“经验”用药 (参