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安全简报 九江检安石化工程公司 安全保卫部编制 安全学习材料 2015年9月 第2期 中 石 化 内 部 事 故 扬子石化“4·21”着火爆炸事故 事故经过 4月21日5:02，扬子石化烯烃厂乙二醇装置环氧乙烷生产装置岗位人员听到现场有异常放空声，立即进行紧急处理，并赶到现场进行检查确认，发现环氧乙烷精制塔T-430塔顶安全阀起跳；6:01，再沸器上封头附近泄漏起火，车间立即启动现场应急预案，组织人员进行灭火；6:04，T-430精制塔发生爆炸。事故造成环氧乙烷精制塔严重损坏，1人轻伤。 直接原因 由于环氧乙烷精制系统中醛类发生自聚，造成回流罐仪表引压管堵塞，压力指示失真,操作人员判断失误、处置不当，使得T-430塔系统超温、超压，进而引起泄漏着火和塔内化学爆炸。 管理原因 （1）岗位人员责任不落实，导致误判断、误操作、异常工况处置不当。一是岗位操作人员没有认真落实岗位职责，在塔压发生波动的情况下，仅安排外操对回流罐就地压力表进行检查，没有进一步核实塔顶、塔底等处的就地压力表，导致对塔压判断失误，长时间操作不当；二是现场人员异常工况处置不当，紧急停工后，没有采取有效措施撤出塔内环氧乙烷，致使塔内高浓度环氧乙烷下沉；三是再沸器上封头法兰处泄漏后，没有按照要求及时打开消防喷淋系统。 （2）仪表引压管设计存在缺陷。T-430塔的压力联锁与压力控制变送器、现场压力表共用一个引压管，当引压管总管出现堵塞时，所有压力测量同时受到影响，仪表指示失真，致使压力控制功能和安全联锁功能同时失效。 （3）隐患排查治理不力。本装置内新增的同类T-410塔已采用独立仪表取压点设计，但未对T-420、T-430塔取压点的设置进行危害识别和风险评估，没有及时排查出设计隐患并整改。 （4）人员培训不到位。异常工况判断处置能力不足，在压力指示失真的情况下，不能正确判断塔顶温度对应的真实塔压，未能及时采取有效的处置措施。 （5）工艺技术管理不到位。对环氧乙烷精制塔异常工况时的危险性认识不足，没有将工艺规程的相关要求细化到岗位操作法中。 （6）生产运行管理不到位。4月20日白班与夜班交接过程中，未对T-430塔的异常工况及已采取的措施进行记录交接；在异常工况处置过程中，车间未按规定向上级报告。 安庆石化“4·30”机械伤害事故 事故经过 4月30日，安庆石化腈纶部短纤装置三班打包岗位员工任××、苏××被安排B台打包机的操作，切断岗位员工金××被安排与B台打包机配合切断操作。11:40，任××、苏××离开打包作业区（打包机处于自动运行状态），进入B机操作岗亭准备用午餐。11:45左右，正在B机操作岗亭内用午餐的班长闫××等4人听到亭外有人呼救，班长立即按下紧急停车按扭，使打包B机紧急停车，后发现切断岗位员工金××下肢被挤压于B机活动箱体与主压底座之间，医护人员于11:59赶到现场，12:40将伤者救出并送往安庆石化医院救治，伤者于5月9日10:40因呼吸循环衰竭死亡。 直接原因 当事人违反打包区域有关规定，进入非本岗位作业场所的B机打包封闭危险区，被正在出包运行的箱体推倒并挤压，造成伤害。 管理原因 （1）打包机及封闭区本质安全存在缺陷。一是设备封闭区域未安装人员处于危险区域的探测及停车联锁装置；二是危险区域未完全封闭；三是打包机无紧急泄压设施，造成泄压抢救时间过长。 （2）岗位操作人员用餐期间打包机自动运行监控缺失。一是现场管理制度不全，腈纶部尚未对用餐期间的工作要求做出明文规定；二是现场安全监控不到位，机器处于自动运行状态，无人看守，当事人进入危险区域，无人发现。 高桥石化“5·13”氮气窒息事故 事故经过 5月13日8:30左右，高桥石化化工二部2#苯酚丙酮装置设备员高×找到罗××（氧化外操）开具设备检修工作票（内容为装人孔作业）。开完工作票后，周×带分包商高东建筑安装公司施工员笪××到施工现场进行交底，之后打电话通知高×底已交好，可以开始作业。8:45左右，在反应器附近的周×听到高×叫了一声“摔下去了”，周×从反应器后面的钢直梯爬上去后发现高×已经掉进反应器里。立即喊人施救，杜××戴好空呼、系好绳子，下到罐底将高×、笪××救出，然后分别对其进行心肺复苏。8:58，公司气防站接报警赶赴现场，对其进行抢救。9:15，120将伤者送至医院抢救；11:10，高×在医院抢救无效死亡。5月17日10:40，医院宣布笪××因医治无效死亡。 直接原因 装置停车后氮气阀门联锁自动打开，反应器与氮气管道之间未加盲板隔离,致使反应器内充满氮气；分包商员工在没有受限空间作业许可的情况下违章进入氧化尾气催化反应器，窒息晕倒；设备员在没采取任何防护措施的情况下冒险施救，导致事故伤亡扩大。 管理原因 （1）违章