毒蛇咬伤救治.ppt

病例剖析 患者女性，44岁，毒蛇咬伤后无尿12天入院。9月29日在田间干活时，左足外踝侧被毒蛇咬伤，当时出现下肢肿胀，尿量少，10月2日起入当地医院予以透析处理，尿量一直50mL左右，查肾功能损害，心肌酶谱高（具体数值不详）。请问：1）考虑何种毒蛇咬伤？2）目前还有使用抗蛇毒血清的必要么？3）下一步如何处理4）患者预后估计如何？  1.根据患者在田间干活,一般在田间的毒蛇以腹蛇居多.2.目前虽已错过了使用抗蛇毒血清的最佳时机,但根据我院经验,还可使用蛇毒血清,该药除了有发生过敏的可能外,一般无明显的副作用,3.下一步应继续血液透析,支持对症处理为主,维持血压、水电解质平衡代谢紊乱等。还可使用抗蛇毒类中药。4。患者开始未进行积极治疗，已错过最佳时机，估计即使存活，遗留肾功能损害的可能很大。  1、一般地，3、4天后再用抗蛇毒血清就无效了，现在已经13天了，没有意义，而且毒蛇种类不清楚，不能确定用哪种血清。(PS：常用的血清有——抗蝮蛇毒、抗五步蛇毒 、抗银环蛇毒、抗眼镜蛇毒 ，由于是马血清制成，使用必须皮试）。 3、治疗：（1）联合应用抗生素，控制伤口感染。（2）应用皮质激素，可用地米20mg/天，3~5天。（3）口服胃舒平，静脉应用制酸剂，预防应激性溃疡。（4）肾脏替代治疗。由于是急性肾功能衰竭，是可逆的，应该继续透析，同时根据尿量、超滤量严格控制液体，同时还要保证热卡供应，建议中心静脉置管，通过监测CVP控制液体出入平衡。至少3~4周肾功能才会恢复，必须坚决地透析下去，不要放弃！ （5）心肌损害也是可逆的，如果没有心力衰竭和恶性心律失常，单纯的酶学升高只要观察就可以了，如果有心衰就处理，有恶性心律失常就及时终止，持续心电、血压监护必不可少。（6）其他处理。如果有呼吸衰竭则呼吸支持，出血则输血止血，所谓兵来将当嘛！总之，没有严重基础病的蛇伤患者非常有抢救价值，成功率也很高， 一、慨述 全世界有蛇类2700多种，分布在我国的有200多种，其中毒蛇（venomous snake）近57种，危害较大的有10余种。毒蛇头部有毒腺（venom gland）和毒牙（Fang）并通过排毒导管相连。 二、发病机理 根据蛇毒的主要毒性成分与其使人致命致残的生物效应和蛇伤临床特征结合分析，可把蛇毒素简单分为主要三大类 神经毒素 血液毒素 细胞毒素 （一）神经毒素作用机理 神经毒素作用神经突触和终板，β-NT抑制乙酰胆碱释放，α-NT竞争胆碱受体，均可阻滞神经的正常传导引起神经肌肉驰缓性麻痹症状，早期临床表现比较突出为眼睑下垂、吞咽困难，接着呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。银环蛇毒素是最典型的神经毒素。 （二）血液毒素作用机理 血液毒素种类很多，分别作用于血液系统的各个部分。损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集，可引起出血。蛇毒直接溶血因子作用于血细胞膜，使其渗透性、脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂，产生溶血作用。蛇毒促凝因子（如蝰亚科蛇毒的第X、V因子激活剂）使血液凝血块和微循环血栓形成，引起DIC。 DIC或类DIC的共同临床表现都是出血，轻者皮下出血、鼻衄、牙龈出血，严重可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血尿、消化道出血，甚至脑出血。 DIC者常伴有休克、微循环障碍、循环衰竭和急性肾功能衰竭等。 （三）细胞毒素作用机理 蛇毒透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除产生局部肿胀、疼痛等症状外，可使蛇毒毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收进入血液循环，产生全身中毒症状。 （四）其他 蛇毒作为异种异体蛋白进入人体后可引起过敏反应。病毒、细菌等病原微生物可随毒牙及伤口进入机体造成感染，加重局部肿胀和全身症状。在多种蛇毒素的作用下，免疫细胞释放炎症介质引起全身炎症反应综合征（SIRS），甚至MODS 三、临床特征 （一）局部表现 毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”形的毒牙咬痕（较一般无毒牙痕大）；也有呈“：：”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹，后者说明蛇咬较深。 毒蛇体形越大，牙距越宽。而有两排整齐深浅一致的牙痕多属无毒蛇咬伤. 血液毒局部肿胀疼痛，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，严重者可引起伤口流血不止。细胞毒作用的局部表现有剧痛、红肿、起水泡、坏死及溃烂。 （二）全身表现 1．神经毒素的表现 四肢无力、吞咽困难、言语不清、复视、眼睑下垂、呼吸浅慢、窒息感，瞳孔对光反应与调节消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳骤停，如银环蛇、金环蛇咬伤。  2．血液毒素的表现 皮下出血紫癜、鼻衄、牙龈出血，甚至大片皮下出血淤斑。 泌尿、消化道等出血时有肉眼血尿、柏油样大便，甚至脑出血。 合并DIC时除全身出血外，皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下