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肉眼观 脐尿管反流 侧面观 浅三角区：膀胱外侧输尿管平滑肌当接近输尿管开口时，输尿管顶端的纤维向两侧包绕向下加入到底侧纤维，随后与对侧输尿管纤维回合后向远端走行，组成膀胱三角浅层。男性终止于精阜，女性终止于尿道内口。 深部三角区：Walderyer鞘自膀胱之上2-3cm开始，由纵行平滑肌包绕输尿管外层，这些肌肉形成Walderyer鞘穿过膀胱壁，与膀胱逼尿肌纤维相连，进入膀胱后， Walderyer鞘分叉向下汇入底侧纤维，随后展开，与对侧纤维会和，构成深三角。终止于膀胱颈 Walderyer鞘与膀胱逼尿肌纤维融合后延伸成深层三角。终止于膀胱颈 输尿管肌纤维延伸成浅层三角，男性终止于精阜，女性终止于尿道内口。 膀胱输尿管抗反流机制 先让患者喝水，使劲憋尿，憋得受不了位置，消毒，麻醉，5ml注射器穿尿 纵行切开1cm，穿刺针穿进去，把枕芯，放输尿管，，拔出枕套，打水，ok。 穿刺点的口诀——“耻骨联合上两横指的腹中线” 1.有腹部手术史的患者。此类患者经手术后，腹膜位置变异，盲穿时有进入腹腔的风险。更危险的是，由于术后并伴有不同程度的局部粘连，肠管的位置相对固定，进入腹腔后造成肠管损伤的概率非常高！ 2.膀胱空虚的患者。。想尽各种办法往膀胱内注入300-500ml的液体会使操作的风险大大下降。有些医生盲目的相信自己的超声水平，觉得自己在超声仪上能看到液性区域，穿刺针沿探头方向进入就可以了。没错，这样是一定能进入膀胱的，可从腹壁到膀胱壁的过程中穿刺针如何能保证不进入腹腔或不损伤肠管或血管呢？我请教过我们医院的B超主任，超声对肠管的辨识度相对是较差的，特别是肠管扩张不明显时更是如此。这时最好的办法时请医院超声科的同事帮忙辨认或行CT薄层平扫 3.体型较瘦的患者。此类患者腹膜外脂肪少，对腹腔的支持力较弱，所以腹膜反折及腹腔的位置较低，穿刺时要多多注意。有条件的话，采取头低脚高位或是垫高臀部可能使腹膜及肠管的位置朝头侧移动。 4.穿刺方向的问题。经典的方向是垂直腹壁进入，注意，不是竖直方向，也不是向耻骨后方向。如果膀胱充盈不佳，除了刚才提到的进入腹腔风险外，还会使得穿刺方向严重偏离，这是会非常容易损伤到背深静脉丛或是前列腺组织，造成短时间内的大量出血，使术者处于非常被动的地位。 膀胱血供 膀胱的主要血液供应来自骼内动脉前支之膀胱上下动脉。膀胱上动脉供应上侧壁，下动脉供应底部、前列腺及上1/3尿道。次要的为痔中、闭孔、及阴部内动脉等。在女性，除膀胱动脉以外，尚有阴道及子宫动脉供应膀胱。 膀胱的静脉并不与其动脉伴行，在膀胱壁内段或其表面构成丰富的静脉丛，在膀胱的下侧和前列限的两侧形成膀胱静脉丛或膀胱前静脉丛，该静脉注入髂内静脉。膀胱静脉丛向后与直肠静脉丛交通，而女性则与子宫阴道静脉丛交通，向前与阴部静脉交通，因此行膀胱切除时膀胱静脉丛结扎不老可造成大出血！ 膀胱血供 淋巴回流 膀胱的淋巴回流到膀胱淋巴结，髂外淋巴结，髂内淋巴结和髂总淋巴结。 膀胱的神经 膀胱的神经有内脏神经和体神经所分布，其中重要的交感神经来自第11、12胸节和第1、2腰节，经盆丛随血管分布至膀胱壁，使膀联平滑肌松弛，尿道内括约肌收缩而储尿。副交感神经为来 自脊髓第2～4骶节的盆内脏神经，可兴奋膀胱逼尿肌，抑制尿道括约肌，是与排尿有关的主要神经。 传出通路中副交感神经走行盆神经中，交感神经走行与腹下神经中。 排尿反射 　排尿反射是一种简单反射，也称为非条件反射。膀胱被动扩张，使膀胱壁内牵张感受器受到刺激而兴奋，冲动沿盆神经传入纤维传到骶髓的排尿反射初级中枢；同时由脊髓再把膀胱充胀的信息上传至大脑皮层的排尿反射高级中枢，并产生尿意。 。大脑皮层向下发放冲动，传至骶髓初级排尿中枢，引起盆神经（副交感神经行走其中，支配膀胱逼尿肌）传出纤维兴奋，同时抑制阴部神经（支配尿道为括约肌），从而引起膀胱壁逼尿肌收缩，内、外括约肌舒张，交感神经行走与腹下神经到达膀胱（作用于副交感相反），交感神经被抑制。当逼尿肌开始收缩时，又刺激了膀胱壁内牵张感受器，由此导致膀胱逼尿肌反射性地进一步收缩，并使收缩持续到膀胱内尿液被排空为止。当尿液进入后尿道时，尿液还可刺激尿道的感受器，冲动沿盆神经再次传到骶髓排尿中枢，进一步加强其活动（正反馈）。此外，提肛肌和会阴肌的松弛，也可缩短后尿道并减小尿道的阻力。与此同时，声门关闭，膈肌下降和腹壁收缩，先是使腹内压增加，随后膀胱内压也升高，也加速了尿的排出。排尿结束后，尿道外括约肌立即收缩，随后内括约肌紧张性慢慢地增强，膀胱逼尿肌舒张，内压降低至零。 神经源性膀胱 上神经元损害，神经源性膀胱骶髓排尿中枢以上损伤引起痉挛性膀胱--急性尿失禁。 下神经元损害，骶髓排尿中枢及以下水平损伤讲导致松弛型膀胱，引起尿潴留。 10-29