第四篇第十九章上消化道出血要点详解.ppt

消化系统疾病上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）讲授目的和要求1.掌握上消化道出血的常见病因2.熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3.了解上消化道出血的主要诊断方法定义上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血大量出血短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌病因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃肠道疾病胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症呕血与黑粪---特征性表现出血部位在幽门以上者常伴有呕血；幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，鲜红或有血块——出血量大未经胃酸充分混合黑便呈柏油样，粘稠而发亮暗红甚至鲜红色——出血量大血液在肠内推进快失血性周围循环衰竭一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、心率加快。贫血和血象变化出血早期－HBRBCHCT可无明显变化出血后——组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时以上才出现贫血24～72小时血液稀释到最大限度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。贫血和血象变化网织红细胞——出血24小时内即见增高，至出血后4～7天可高达5％～15％，以后逐渐降至正常。WBC——大量出血2～5小时升达10～20×109/L，血止后2～3天才恢复正常。发热中度或大量出血病例，多数患者在24小时内出现发热多在38.5度以下，持续3～5天降至正常。氮质血症肠源性氮质血症—上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高。BUN出血数小时内开始上升约24～48小时可达高峰14.3mmol/L，3～4日后降至正常如再次出血，尿素氮可再次增高。对BUN持续升高超过3～4天或明显升高超过17.9mmol/L若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计1.上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血注意鉴别诊断：咯血与呕血鉴别咯血呕血病因肺部疾病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射性血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍有出血后痰性状常有血痰数日无痰每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量400ml,可不引起全身症状400～500ml可出现全身症状，如头、心慌、乏力等短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程；而出血1000ml，柏油样便可持续1～3