李小鹰：老年高血压特点及临床诊治路径资料.docVIP

李小鹰：老年高血压特点及临床诊治路径 中华老年心脑血管病杂志?2013-12-18?发表评论(6人参与)?分享 ???解放军总医院 1.2老年ISH的诊治路径（图1）。 图1 ?老年ISH的诊治路径 2??老年高血压伴体位性血压变异?? 老年高血压伴体位性血压变异包括体位性（或称直立性）低血压和卧位高血压。 2.1??诊断 2.1.1??诊断标准??（1）体位性低血压或称直立性低血压：从卧位转为立位后3min内，出现SBP下降≥20 mmHg和（或）DBP下降≥10mmHg，或者在直立倾斜试验中，角度至少60°、3min内出现上述血压改变的现象。（2）卧位高血压：卧位时SBP≥140mmHg和（或）以弓DBP≥90mmHg，立位时血压不高甚至降低．后者也称为“卧位高血压-立位低血压综合征”或“Hyp-Hyp（hypertension-hypotension）现象”。 2.1.2??病因诊断??体位性血压变异，首先应考虑有无可以消除的诱因如脱水或失血等血容量不足的情况；然后考虑有无药物作用，其中利尿剂、α受体阻滞剂、三环抗抑郁药物、硝酸盐类药物和β受体阻滞剂（BBC）报道较多；最后考虑患者基础疾病的诊断，需要进行心脑血管疾病和神经系统疾病相关的必要检查，以明确病因诊断。 2.2??处理?? 老年体位性血压变异患者首先应当采取非药物治疗，教育患者及家人了解并正确掌握非药物治疗的方法（表1）。据文献报道，药物治疗有容量扩张剂（如9-α氟轻考地松）、血管收缩剂（如盐酸米多君、麻黄碱）及辅助药（如红细胞生成素等）。应注意在改善立位低血压时，可能有增高卧位血压的副作用，因此需要慎用。 1??老年体位性血压变异患者的非药物治疗 卧位高血压-立位低血压综合征患者的药物治疗，应当限制在夜间，应用短效药物（如硝苯地平）较好。因为所有的降压药物、硝酸酯、血管扩张剂贴膜都有可能加重直立性低血压，所以这类患者起床和开始白天正常活动后，血压不高时就需要停用药物。老年高血压伴体位性血压变异的诊治路径（图2）。 2??老年高血压合并体位性低血压变异诊治路径 3??老年高血压伴PPH 3.1??诊断?? 老年高血压患者如果餐后发生头晕、晕厥、乏力、跌倒或心绞痛等心脑缺血症状时，应怀疑PPH的存在，特别是帕金森病、糖尿病、高血压或肾功能衰竭者。 3.1.1??诊断标准??符合3条标准之一者诊断为PPH：（1）餐后2h内SBP比餐前下降20mmHg；（2）餐前SBP不低干100mmHg，而餐后＜90mmHg；（3）餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识降碍）者。 3.1.2??餐后发生低血压的病因与诱因??首先应当明确基础病因，如糖尿病、帕金森病、高血压、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等；然后明确诱因，如有无血容量不足，有无新增利尿剂或血管扩张剂，有无降压药物过量致餐前血压偏低等。另外，有无与进餐有关的危险因素？例如：是否为高糖类餐，是否一次进餐量过多、温度过热，长期卧床患者有无坐位进餐时问过久等。 3.2??处理?? 老年高血压患者伴PPH一旦诊断，首先要尽量改善基础疾病的治疗并尽快纠正可能的诱因；尚无特异性治疗，但是非药物与药物治疗均有一定疗效。无症状者可以用非药物治疗，有症状者常常需要加药物治疗。 3.2.1??非药物治疗包括??（1）餐前饮水。可以减轻自主神经功能不全老年患者的PPH，是一种简单无害的方法，饮水350～480ml可以减少自主神经功能不全者餐后SBP下降达20mmHg。（2）减少糖类摄人。因为高糖类尤其葡萄糖易诱发PPH。（3）少量多餐。少量多餐可以减轻PPH及其症状，自主神经功能不全者若按同样热卡摄入，分6餐摄入较分3餐摄入其PPH发生率少且症状轻。（4）餐后取坐、卧位。由于PPH与直立性低血压常常合并存在，有相互加重作用，故提倡餐后取卧位或坐位一段时间。（5）避免进食时饮酒。血液透析患者避免血透时进食。(6）避免餐前服用降压药物。宜在2餐之间服用。 3.2.2??药物治疗 ?包括减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物，咖啡因、阿卡波糖、古尔胶（Guar Gum）和善宁最常用、能够改善PPH的药物，但临床研究资料尚不多。老年高血压伴PPH的诊治路径（图3）。 3??老年PPH的诊治路径 4??老年高血压多病共存 老年高血压常与多种疾病并存，如脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、心脏疾病（心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭）及肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损）等。我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。 4.1??诊断?? 所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做辅助检查，进行心血管危险因素和靶器官损伤评估，并确诊其