十二、胸外科疾病临床路径解析.doc

胸外科疾病临床路径 目 录 1贲门失弛缓症临床路径 2 2自发性气胸临床路径 3 3食管癌临床路径 8 4支气管肺癌临床路径 14 5肋骨骨折合并血气胸临床路径 20 6漏斗胸临床路径 25 7非侵袭性胸腺瘤临床路径 30 8肺良性肿瘤临床路径 35 9纵膈良性肿瘤临床路径 41 10食管裂孔疝临床路径 46 11支气管扩张症外科治疗临床路径 52 12气管恶性肿瘤临床路径 57 13食管平滑肌瘤临床路径 63 14纵膈恶性畸胎瘤临床路径 69 1贲门失弛缓症临床路径 （2009年版） 一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001） 行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）（ICD-9-CM-3:42.7+44.6601） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长，症状时轻时重。 2.辅助检查：上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张、钡剂存留；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，粘膜充血水肿，贲门关闭，但镜体仍可顺利通过；食管测压显示食管下段高压带，吞咽时压力无下降。 3.鉴别诊断：贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.非手术治疗: （1）口服药物：钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗的准备治疗。 （2）局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。 （3）球囊扩张：适用于药物治疗不满意、病情较重的病人，但不适于小儿及高龄患者。 2.手术治疗：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确，症状明显的患者。 （四）标准住院日为10-13天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K22.001贲门失弛缓症疾病编码。 2.有适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3-5天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规，血型； （2）凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图、肺功能； （4）上消化道钡剂造影和/或胃镜。 2.根据患者病情选择：食管测压，超声心动图（高龄或既往有相关病史者）。 3.术前准备： （1）术前3日开始进流食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管，术前1日禁食; （2）手术日置胃管，以高渗盐水冲洗食管，保留胃管;如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物；手术超时3小时加用1次抗菌药物。 （八）手术日为入院第4-6天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术方式：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。 3.输血：视术中具体情况而定。 （九）术后住院恢复6-9天。 1.术后心电监护。 2.补液抗炎治疗（抗菌药物+抑制胃酸药物）。 3.术后1天复查胸片、血常规。 4.术后1天可下床活动，肠功能恢复后即可拔除胃管。 5.如术中无粘膜破损，术后2天可饮水（经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘），术后3天可进流食；如术中粘膜破损，则在术后5天行上消化道泛影葡胺造影确认无消化道瘘后开始进流食。 6.经胸手术者术后48-72小时视情况拔除胸腔引流管。 （十）出院标准。 1.一般情况良好，体温正常。 2.血常规、肝肾功能、电解质化验无明显异常。 3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。 （十一）变异及原因分析。 1.既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。 2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症，导致术后住院时间延长。 3.因患者伴发其他疾病，导致术前、术后住院时间延长。 二、贲门失弛缓症临床路径表单 适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-13天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 一般病史询问，体格检查，完成病历 开化验及检查单 主管医师查房与术前评估 初步确定治疗方式（经胸或经腹） 上级医师查房 汇总辅助