4-浩宏：VCu260节育器经间放置IUD研究记录(入组表)讲解.doc

省 市/县 乡/镇 单位编号 —— 受试号 节育器名称 月经间期放置两种宫内节育器的随机对照临床观察 临床观察记录 姓名 住址（农村） 县 乡 行政村 （城市） 市 区 电话 家庭 手机 单位 单位/地址 邮编 丈夫/联系人电话 手机 联系人职务 填 表 说 明 1、此项研究的所有表格中的数据均需输入计算机，为便于数据处理，填写时请认真遵循 下列规则。 2、须使用蓝或黑色圆珠笔或签字笔填写，字迹清晰，勿将字符与边框重叠。为便于识别， 请按下列图示方法填写数字。 3、如您的填写有误，请划去误填的数字，在框旁填写正确数据，并同时签字。 例如： 4、备注或开放性问题的回答内容，请字迹清晰地填写于所给的空格中。 5、采用双页记录，并于每月5日前将所填写研究记录的原始页（非彩色复写页）撕下， 按顺序排好，快递给国家卫生计生委科研所的联络员，第一次上交的研究记录为已完 成的接收/放置记录和3个月内的随访记录，此后的各次随访表则分别上交。 具体的快递地址为：北京市海淀区大慧寺路12号国家所行政楼2-28房间，李来宝收， 手机 接 收 记 录 （1） 姓名 受试号 单位编号 — 年 月 日 1.初诊日期 2.年龄 岁 3.孕产史 阴道分娩 剖宫产 自然流产 人工流产/引产（手术及药物） 葡萄胎 宫外孕 4.末次妊娠结局 1=阴道分娩 2=剖宫产 3=自然流产 4=人工流产或引产 5=其他，详述 年 月 日 年 月 日 5.末次妊娠结束日期 6.末次月经 7.目前哺乳 1=是 2=否 月经史8.初潮年龄 岁 9.月经周期是否规律 1=是 2=否 10.月经周期 天 11.经期 天 12.经量 1=少 13.痛经 1=无 2=有，轻微（不需服药） 2=中 3=有，中度（需服药） 3=多 4=有，严重（影响工作、生活） 14. IUD使用史 1=从未用过 2=曾经用过，请从最近的一次使用开始，逐次逐项填写 年 月 年 月 IUD类型(尽可能详细填写) 终止原因 15.自 至 16. 17.自 至 18. 19.自 至 20. 21终止原因 01=带器妊娠 02=意外妊娠 03=妊娠时IUD情况不详