危重症医师培训-SAP的治疗-贵州省人民医院王宇辉详解.ppt

重症急性胰腺炎  severe acute pancreatitis 王宇辉 贵州省人民医院 ICU 一、定义 重症急性胰腺炎的诊断在具备胰腺炎的一般临床表现基础上，至少具备以下条件之一： ① CT或MR有急性胰腺炎的变化，同时具有以下之一：胰腺脓肿，假性囊肿，胰腺坏死 ② 器官功能衰竭 ③ Ranson＞3分 ④ APACHE-Ⅱ＞8分 ⑤ Balthazar CT分级为D或E 四、病情严重程度的评估 Ranson 分级标准 简便易行，但敏感性与特异性欠佳。 Ranson评分≥3分为SAP的指标。 Balthazar CT评分 特异性针对胰腺病变。 动态监测意义对治疗效果及预后意义较大。 Ranson 分级标准 五、治疗 初始治疗（6小时内） 容量及微循环复苏，抑制胰酶分泌及活性，呼吸支持，腹内压的检测 早期治疗（24小时内） 镇静镇痛，积极处理可能存在的胆石病；降低甘油三酯水平；阻断过度炎症反应 后继治疗 营养支持，器官功能维护，感染的处理，外科干预 胶体VS晶体 微循环的复苏 指标——血乳酸（Blood Lactic Acid ，Lac） 正常值＜2 mmol/L 推荐在充分复苏的基础上应用改善胰腺和其他器官微循环的药物： 前列腺素E1制剂、丹参制剂、血小板活化因子拮抗剂等 抑制胰酶分泌及活性 胰腺休息策略 禁食、胃肠减压、抑制胃酸分泌 生长抑素 具有控制胰酶的释放与活化，松弛Oddi 括约肌、刺激网状内皮系统、保护细胞功能、调节免疫功能等作用。按标准剂量至少持续静脉滴注3～5ｄ 甲磺酸加贝酯（gabexate mesilate, GM） 具有抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应，从而降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎性细胞因子的水平；此外也可解除Oddi括约肌的痉挛 乌司他丁（ulinastatin，UTI） 是一种广谱的酶抑制剂，尚可通过抑制炎性介质和细胞因子，调节血管内皮细胞功能，改善胰腺微循环及减轻组织损伤 镇静、镇痛 镇静镇痛的必要性 疼痛、焦虑，机械通气，大量治疗相关管道 药物使用 咪达唑仑及芬太尼首选 不推荐使用丙泊酚 吗啡原则上禁用 硬膜外持续镇痛 阻断过度的全身炎症反应 当患者出现下述指标4项中2项时，可以诊断为SIRS： ①心率90次/min ②肛温36℃或38℃ ③白细胞计数 4000 或 12000/mm3，或未成熟粒细胞10% ④呼吸20次/min或PCO232.33mmHg。 连续性血液净化疗法（continuous blood purification，CBP） CBP能一定程度上清除SAP的促炎因子和弱化全身炎症反应综合征；降低SAP并发症发生率，改善重要脏器功能和提高生存率 目前多倾向于早期连续性高容量血液滤过治疗 肺 ARDS，机械通气相关肺损伤，VAP 脑 B族维生素 肾 抑制胰酶，抗氧化，血浆渗透压，灌注压 ，CRRT 肝 抑制胰酶，抗氧化，肝细胞保护药物 心 前后负荷调整，抗氧化，冠脉循环，心肌保护 胃肠 肠内营养，肠粘膜功能维护，抑酸，调整肠道菌群 清胰汤合剂 其成分是：柴胡15克，黄连9克，黄芩9克，广木香9克，白芍15克，大黄粉15克（后下），芒硝9克（冲服）。 生大黄 可抑制多种酶的分泌和活性，并能降低Oddis括约肌张力，促进胃肠道内毒素排泄，降低炎性细胞因子和炎性介质的产生。 番泻叶 亦具有利胆、松弛Oddis括约肌作用，且有较强的抑菌消炎作用，因此临床上可用于治疗AP。 芒硝 -- 对网状内皮系统有明显的刺激作用，使其增生现象与吞噬能力有所增强，加强抗炎作用，通过刺激神经反射使局部血流供应丰富，网状内皮系统吞噬增强，从而调动了机体内在的抗病能力，加快淋巴细胞生成，有消炎止痛作用 -- 芒硝外敷治疗能迅速缓解患者腹痛、腹胀及腹肌紧张，改善胰腺局部的血液循环，防止和治疗腹腔炎性包块和假性囊肿等并发症 早期开始营养 避免早期营养缺乏，保持重要脏器功能 入院48小时内，初期复苏达标后即开始 优先考虑肠内营养 研究表明空肠以下肠内营养支持不会刺激胰腺分泌 需建立有效、安全肠内营养通路（鼻空肠管，屈氏韧带以下30—60cm） 允许性低热卡 15-25kcal/kg/d→25-35kcal/kg/d 适当的营养底物 碳水化合物为首选供能物质（CHO 3～6 g/Kg/d