俯卧位通气在ARDS中的临床应用价值探讨教案详解.ppt

俯卧位通气在ARDS中的临床应用价值探讨 申报技术成果鉴定汇报 江苏泗洪分金亭医院重症医学科 陈锋 祖军 王莉 沈新秀 侯庆峰 赵习春 许燕 许小曼2013年08月10日 技术鉴定项目名称 俯卧位通气在ARDS中的临床应用价值探讨。 概述 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是ICU最常见的临床急危重症，是以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征，以肺容积减少、肺顺应性降低、肺内分流增加、严重通气/血流比例失调为病理生理特点，顽固性低氧血症是其突出的临床表现。 概述 俯卧位通气作为肺保护策略的一种治疗ARDS的辅助手段，逐渐受到重视，其主要通过增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，有利于分泌物的引流，改善肺依赖区的通气血流灌注，减少纵隔和心脏对肺的压迫，改变胸壁的顺应性来改善氧合。本文旨在探讨俯卧位(PPV)通气在ARDS的临床应用价值。 一、历史 20多年前，Bryan发现麻醉时病人采用俯卧位通气可以改善氧合状态。 20世纪80年代，作为治疗ALI/ARDS的一种辅助手段。 近年来，俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段。 ARDS病理生理学改变 肺容积减少 肺水含量增加 肺内分流增加 通气血流比例失调 分泌物引流不畅 肺泡塌陷、肺不张 俯卧位通气改善氧合的机制 通气血流改善，V/Q匹配。 背侧肺泡的复张是俯卧位通气改善氧合的可能机制。 其他次要机制可能有：气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流、心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少。 ARDS仰卧位时主要呼吸病理生理变化 目的和意义 本研究旨在探讨俯卧位(PPV)通气在ARDS的临床应用价值。 立项情况 “俯卧位通气在ARDS中的临床应用价值探讨”为自选项目，研究者根据医院临床实际工作需要，来选择设计并进行分析研究。 临床资料 1、对象：选取2006-05-2011-05月我院ICU收治36例ARDS患者，随机分为仰卧位组和俯卧位组，所有病例均符合1992年欧美联席会议提出ARDS诊断标准并早期(病程72h )实施机械通气的患者，其中男26例，女10例；年龄22～79岁。其中重症肺炎合并ARDS 10例，严重多发伤11例，直接肺挫伤9例，大面积烧伤1例，淹溺2例，重症胰腺炎3例。 2、方法 所有入选的两组患者均因严重的低氧血症而行气管插管或气管切开，均接受机械通气。均采用德国进口Drager Evita2呼吸机，通气模式均采用容量控制型SIMV+PSV+PEEP。呼吸机参数均设置为:小潮气量（VT） 6-8ml/kg，吸气时间1.0-1.2 S，吸气流速40L／min,呼吸频率12-20次／min。吸人氧浓度（FiO2）0.35-1.0 ，PSV10-13cmH2O,呼气末正压( PEEP)5-16cmH2O并控制平台压(平台压3O～35cmH20)。 2、方法 两组患者均行经右颈内静脉置管术及右股动脉置管术行中心静脉压(CVP)、平均动脉压（MAP）等有创循环指标监测；两组患者在通气前均充分吸净患者气道内分泌物，使其呼吸道保持通畅，通气前10min均予以力月西或异丙酚，使患者保持充分镇静。镇静评分(Ramsay评分)达4分,仰卧位组头部均抬高15-300 2、方法 待患者稳定10分钟后，患者由仰卧位缓慢转为俯卧位，头偏向一侧， 避免压迫气管导管，额部、双肩、下腹及膝、踝部垫人软垫，使腹部悬空，防止腹主动脉受压，影响静脉回流，尽量避免胸廓受压，整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、深静脉导管及其他引流管等在位通畅，输液速度和呼吸机参数保持恒定，不使用利尿剂。 2、方法 分别监测仰卧位组（对照组）及俯卧位组（治疗组）在初始仰卧位及俯卧位通气1h 、2h、4h、6h后患者的动脉血氧分压（Pa02）、氧合指数（Pa02／Fi02）、pH值、动脉血二氧化碳分压（PaC02）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压(CVP)等呼吸循环指标的变化。 统计学分析 所有数据用均数±标准差(Ｘ(-)±S)表示,各组数据采用ｔ检验进行比较,P0.05为差异有统计学意义。 结果 俯卧位组在Pa02、Pa02／Fi02、SpO2等呼吸指标方面较对照组明显改善(P＜0.O5) 而pH值、PaC02、HR、MAP、CVP等呼吸循环指标方面较对照组无明显差异(P＞0.O5)结果提示俯卧位通气能显著改善患者的氧合状况，而对患者pH值、PaC02、HR、MAP、CVP等呼吸循环指标影响不大。分别见表1及表2。 表-1 俯卧位通气组各时段呼吸循环监测指标(Ｘ±S) 时间 Pa02