工伤事故调查和(培训材料)教案详解.ppt

故障树分析法 举例 事故描述：  一个员工在机器上工作 突然他的手臂接触到了机器，夹克的袖子被转动的轴拖住 因为轴的安全防护装置被机修工拿走，所以轴没有防护装置 受害人的手臂折了 故障树分析法 举例 收集事实依据（查看事故现场并会见受害人和机修工）： 手臂折了 转动轴没有防护 机器没有安全装置 手臂被机器卡住 夹克袖子卷进转动轴 转动轴在旋转 受害人没有穿规定的工作服 事故现场没有通风装置 天气很热(30°C) 机修工拿走了安全防护装置（维修机器） 故障树分析法 进行以下步骤： 确定顶事件，即实际受到的伤害； 对事实排序：从顶事件开始。对每个事实问3个为什么： 原因是什么？ 该原因和该事实存在因果关系吗（如果没有该原因就不会发生该事实）？ 该原因是唯一原因吗？ 组建成一棵树：用图形表示所有可能导致该事故的原因 最后的图形看起来像有许多分枝的大树 –每个分枝代表一个独立的推断方向，从顶事件逐步列出连续的事件（故障） 故障树分析法 顶事件? 手臂折了 原因是什么? 手臂被机器卡住 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗？ 是 手臂被机器卡住 原因是什么? 夹克袖子卷进转动轴 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 是 故障树分析法 夹克袖子卷进转动轴 原因是什么? 1.转动轴在旋转 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 不是 原因是什么 ? 2.转动轴没有保护 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 不是 原因是什么 ? 3.受害人没有穿规定的工作服 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 是 顶事件 直接原因 间接原因 故障树分析法 转动轴没有防护 原因是什么?机器上没有安全装置 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 是 原因是什么 →机修工拿走了安全防护装置（维修机器） 机器上没有安全装置 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 是 故障树分析法 受害人没有穿规定的工作服 原因是什么?天气很热 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 不是 原因是什么? 事故现场没有通风装置 上述两者之间存在因果关系吗？ 是 这是唯一的原因吗 是 故障树分析法 故障树的结构可通过反相的过程来检查： 因为机修工拿走了安全装置，以至于机器上没有安全装置，转动轴没有防护； 因为天气很热、事故现场没有通风装置，因此受害人没有穿规定的工作服； 因为转动轴在旋转，受害人的夹克袖子卷进转动轴，因此手臂卡在机器上而折了。注：如果间接原因中的一个不存在，事故将不会发生。 注：如果间接原因中的一个不存在，事故将不会发生。 故障树分析法 这种结构法帮助我们发现事故的根本原因。 但我们还错过了一些事实依据，因此我们必须继续调查。 为什么安全防护装置不在时，电机也运转? 为什么没有通风装置。有没有关于工作区温度的法律规定? 部门的领导允许员工不穿规定的工作服吗? 在机器的安全防护装置上为什么没有设置安全开关? 故障树分析法 假设答案是 在安全防护装置上没有安全开关； 没有交托程序； 法律要求在25 °C以上要通风，不知道有关法律法规； 部门中不知道有关穿工作服的规定； 采购程序不重视安全。 以下是最终的故障树： 故障树分析法 故障树分析法 最后，提出以下的预防措施： 在安全防护装置上安置安全开关 安装通风装置（法律要求） 执行交托程序 培训工作服的相关规定 对部门领导进行有关安全管理的培训 采购程序的改编（关注安全） 故障树分析法 提出的所有措施必须纳入行动计划。并需为每项行动设置责任人和到期时间以便跟踪： 同时，需要确定实施这些措施的相应责任人和时间安排以及该措施清单的跟踪（SMART：具体、可衡量、可实现、符合实际情况且时间安排合适）。 此外，这些措施然还要在相关的DOV中进行登记。 备注：FTA法不仅对直接和间接原因采取行动，而且对根本原因采取行动。 故障树分析法 对于ES事件和事故调查程序的要求 各部门应登记并调查所有职业和环境事故。  即使是一个很小的部门也需要登记并调查下列职业和环境事件： 牵涉到下列