护理安全与不良事教案详解.ppt

八、安全意识缺乏 因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。 九、护士消极倦怠心理引起护理不良事件发生 表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 十、护士长现场督导力度不大 对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随意执行口头医嘱。 十一、不良事件发生的事件段分析 不良事件的发生同时间段有关，不同班次中白班出错率最多。在白班中8：00-12:00是护理不良事件的高发时段，其原因主要有三个方面：（1）要办理患者出入院手续，同时处理医嘱，事情比较繁杂，容易出错。（2）各种治疗、护理操作集中在此时段，工作比较繁忙。（3）医生不断接收新患者或者转床，患者较多，而护士相对不足。 减少护理不良事件的对策 一、严格执行查对制度 严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式和核对患者的身份，创伤操作要和患者双向确认无误后才能执行，另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中相互提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 二、合理安排护理人员人力资源 上午是护理不良事件的高发时段，按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应小于或等于8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。 实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。 满足护士生理、心理、社会等对方面的需求，做到关心人与关心工作并重。将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。 护理安全与不良事件的报告与分析 脑病科-----樊春丽 今天共同探讨几个方面的问题 1、护理安全的定义 2、不良事件的定义 3、不良事件的分级 4、不良事件发生的原因与特点分析 5、减少护理不良事件的对策 护理安全的定义 护理安全 是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理，机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 具体表现为不发生护理不良事件 护理安全是评价护理质量最敏感、最有效的指标，是护理质量的基础，是优质服务的关键，也是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节。 产生护理安全问题的背景 护理队伍严重缺编 护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三 护理人才流失严重 护理工作过于繁重 护士职业没有得到应有的尊重 护士面临过大压力 工作压力：来自工作量和工作环境、生理和心理。 生活压力：包括收入、住房、生活方式等方面。 晋升压力。 继续教育压力。 科研压力。 何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 目的 规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患，使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。 报告范围 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）:非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害。或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 护理不良事件上报程序 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填写《护理不良事件报告单》。 报告形式 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 3、网络报告：填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。 下例情况属于护理不良事件吗？ 1）口服药发错，但能及时发现，未造成后果。 2）静脉