支气管扩张症解析.docVIP

支气管扩张症(bronchiectasis ,BE) 刘志光 BE是由多种易感因素造成的支气管(直径 2 mm ) 管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的不可逆性异常扩张兼有肺实质持续性炎症反应性疾病。是呼吸系统常见的支气管慢性化脓性炎症。 主要症状为慢性咳嗽, 咳大量脓性痰和(或) 反复咯血。多数患者童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史, 以后常有反复发作的下呼吸道感染, 造成患者肺功能的损害。过去认为与遗传因素有关, 近年来研究集中于参与支扩发病的炎症介质, 并认为高分辨率CT (HRCT ) 是目前确诊的主要方法。 1819 年Laennec 首先描述支气管扩张症，1922 年Sicacd 行支气管造影证实,1950 年Reid 将造影与病理学检查结合起来。 发病机制 支扩是原发于支气管与细支气管的一种疾病,包括透壁感染的恶性循环和炎症及介质的释放 ,发病机制为反复支气管-肺脏的感染引起炎性分泌物和微生物潴留所致气道阻塞和损伤，两者相互影响, 导致支气管扩张。 1 　感染-炎症-酶的作用 尽管BE 的发病机制尚未明了,但近来的研究提示：感染、炎症和酶的作用形成一个破坏支气管- 肺组织的恶性循环, 构成了一个复杂、慢性持续的交互作用,导致BE 发病及病程迁延进展,被认为是BE 发病中的3 个明确的因素 。 1）感染： 是BE 最常见原因,是促使病情进展和影响预后的最主要因素。 一般认为,儿童时期的肺部感染(包括细菌、病毒及结核)是BE 最常见的诱发因素。 在发展中国家,感染仍是BE 的最常见病因。本病过去颇为多见, 自从广泛应用抗生素以来, 已明显减少。 Angrill等研究证实60%～80%的稳定期BE患者气道内有潜在致病微生物定植,其中最常见的是流感嗜血杆菌、铜绿假单胞杆菌,这些微生物是引起BE反复急性加重的原因。特别是有铜绿假单胞杆菌定植的BE 常有更广泛的肺部损害,肺部炎症反应亦更强烈 。 成炜等对56 例患者痰标本行细菌培养,其中51例痰培养为阳性结果,占91.1%;所培养出的阳性菌共72 株,其中革兰阴性菌66株,占91.6 %;革兰阳性菌6株,占8.3 %。革兰阴性菌中假单胞菌属占多数,其中铜绿假单胞杆菌31株,占43.1%;其他假单胞菌4株,占5.6%。 成炜等对56 例患者痰标本行细菌培养,其中51例痰培养为阳性结果,占91.1%;所培养出的阳性菌共72 株,其中革兰阴性菌66株,占91.6 %;革兰阳性菌6株,占8.3 %。革兰阴性菌中假单胞菌属占多数,其中铜绿假单胞杆菌31株,占43.1%;其他假单胞菌4株,占5.6%。 2）慢性炎症持续进展导致支气管树及其周围肺实质破坏,是发生BE 及其相关症状的一个主要原因。 BE的气道炎症以支气管管腔内中性粒细胞募集及肺组织内中性粒细胞、单核细胞、CD+ 4T 淋巴细胞浸润为特征。肥大细胞脱粒亦较明显,且与病情严重程度有较强相关性,提示肥大细胞可能也参与了BE 肺部炎症反应 。中性粒细胞聚集是由致炎细胞因子 TNF-α、IL-8、 IL-1β等介导的。TNF-α主要由巨噬细胞和气道上皮细胞分泌,可激活血管内皮细胞,使循环中中性粒细胞黏附启动,并作用于核因子κB 启动其转录,使IL28 基因活化,促使IL28 释放。 IL-8 主要由巨噬细胞、气道上皮细胞、中性粒细胞分泌,是中性粒细胞的主要趋化因子,对其有选择性吸附作用,并促使其活化。TNF-α和IL-1β可上调内皮细胞白细胞黏附分子1 及细胞间黏附分子1 ,促进中性粒细胞与内皮细胞黏附,进而向肺内浸润,并可直接作用于中性粒细胞,使之脱颗粒,产生蛋白酶及氧自由基等炎症介质损伤肺组织。 3）酶：　 BE患者支气管肺泡灌洗液中弹性蛋白酶、组织蛋白酶G等蛋白分解酶活性增高,引起组织损伤,导致BE肺组织的变质和变形。中性粒细胞的溶酶体中含有多种蛋白酶,如组织蛋白酶G、胶原酶和中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)等,NE是最主要的一种蛋白酶,通过多种途径导致BE的发生发展,主要作用有促进感染迁延、放大炎症反应、降解细胞外基质、抑制炎症细胞凋亡 。 类胰蛋白酶活性在轻症BE 也有很高水平,提示在BE 临床稳定期也始终存在的组织破坏,可能与肥大细胞激活及释放蛋白酶有关 。组织蛋白酶G和类胰蛋白酶活化可激活前基质金属蛋白酶8(MMP-8),与内源性胶原酶有显著的相关性。在BE支气管壁及肺组织细胞外基质降解中,基质金属蛋白酶也有一定的用,Zheng 等证实了在BE患者气道MMP-8 、基质金属蛋白9 (MMP-9)的过度表达。 2 　痰液产生机制 1）NE 的作用　 慢性咳嗽伴大量脓痰是BE 的典