恶性心律失常急救诊治_许春萱教案解析.ppt

急诊恶性心律失常的处理原则 宽QRS心动过速 多形形室速 原发性心电疾病 器质性心脏病 心室颤动/心室扑动/无脉搏室 药物选择 六）药物选择抗快速心律失常药分类 I类：膜稳定剂 IA：奎尼丁，普鲁卡因酰胺等 IB：利多卡因，慢心律等 IC：心律平，氟卡胺等 II类：?-受体阻滞剂 替洛尔 美托洛尔 III类：动作电位延长剂 胺碘酮 索他洛尔 溴苄胺 IV类：钙阻滞剂 维拉帕米 硫氮唑酮 六）．诊药物的选择—胺碘酮 胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有α、β受体阻滞作用。对室性及房性心律失常均有效 具有血管扩张以及负性肌力作用，这种作用与剂量和推注速度有关 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作；减少心律失常死亡和总死亡率 胺碘酮特别适用于心功能不全的患者，可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。 1. 药动学特征 (1) 脂溶性，口服吸收不完全(35%－65%) (2) 被组织广泛摄取，但个体差别甚大 (3)分布容积60L/kg；负荷量越大，起效越快 (4)肝内代谢，生成去乙基AM (DEA)，主要经肝由胆汁排出DEA (5) AM、DEA 96％于蛋白结合，10－50％可经胎盘，小量在乳汁内发现 2. AM急性电生理作用 (1) 阻滞INa，降低Vmax (2) 阻滞ICa-L，抑制慢反应细胞活性 ↓ 降低SAN 、AVN自律性，减慢AVN传导 ↑ (3) 阻滞?-受体活性 (4) 延长QT不明显，不诱发TdP 3. AM慢性电生理作用 (1) AM慢性口服突出表现APD延长 对A、V、浦氏纤维、SAN、AVN的不应期都有延长 (2) AM的慢性电生理作用主要抑制 Ik Kodama I et al Cardiovas Res 1997:35:13-29 Kamiya k et al Circulation 2001:103:1317-1324 4. 哪些心律失常病人适合选用AM (1) 危及生命的室性心律失常(FDA批准) ① 此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT) ② 尤其适用于： ⅰ. AMI、MI后 VT/VF ⅱ. CHF VT/VF ⅲ. SCD高危(MI、心肌病)，不能植入ICD Ⅳ. 已植入ICD，频发放电 (2) 静脉胺碘酮终止持续室速在24小时内控制有效率达50%，48小时66.7%，72小时达70.8% (3)胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 5. 什么情况需静注AM? (1) 血液动力学稳定VT (2) 无脉搏VT，与DC电击配合应用 (3) VF复苏，与DC配合应用 (4) 48h内AF复律，与DC配合 (5) AF室率控制，在其他药物无效时 (6) 原因不明宽QRS波心速 6. AM静脉用法 (1) 为快速负荷和短期起效，必需采用静脉给药 (2) 推荐静脉用法150mg/10min静注，1mg/min静滴 6h， 以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者或不中止，追加 150mg/次，24h内追加不超过6－8次 (3) 负荷量2000mg/d者，低血压多见 (4) 通常静脉用药维持3－4天，不能口服者也有维持2－3周 (5) 药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉， 以免发生静脉炎(发生率3%) (6) 左室功能不全者，通常静注也是安全的，但宜防止低血压 7.AM口服应用 (1) AM应用没有界定过最佳给药的方法和最佳剂量 (2) 中国指南推荐0.2 tid 一周、0.2 Bid一周、0.2 QD维持 适合于多数中国病人 (3) 为加速起效，负荷量有增加趋势 (美国推荐，适用于 VT/VF二级预防) 800－1600mg/d 1-3周 800mg/d 2-4周 600m