八尾市補助金等交付規則.docVIP

様式第１号（第２条第1項関係） 八尾市地域福祉推進基金事業助成金交付申請書　　 　　　　　年 月 日 （あて先）八尾市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所(所在地）　　　　　　　　　　　　　　　 団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ふりがな 　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　印 生年月日　　　　　　年　　月　　日（性別）　　 　 助成金の交付を受けたいので、裏面の事項について誓約のうえ、関係書類を添えて下記のとおり申請します。 助成金交付申請額 円　　　　　　　 事業名 助成事業区分 地域福祉分野　　?　　障がい福祉分野 助成事業の目的、内容 添付書類 1　事業計画書 収支予算書 団体に関する調書 団体規約等 役員名簿（会員名簿を含む） その他市長が必要と認める書類 　（　　　　　　　　　　　　　　） 担当課受付印 様式第１号(裏) 様式第２号（第２条第１項関係） 年度　八尾市地域福祉推進基金事業計画書 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　 事業名 　 事業目的 事業内容 ※どのように活動を実践していくのかスケジュールも含めて、なるべく具体的に記入してください。 実施予定期間 実施予定場所 対象者?人数 期待される効果 本事業に対する他の補助金の有無 有（平成　　　　　年度）　　　?　無 協力団体等 　1　項目欄は、事業や行事名その他助成事業の内容に合わせて記入すること。 　2　事業計画の内容を説明するため必要があれば、適宜欄を設けるなど変更すること。 様式第３号（第２条第１項関係） 年度　収支予算書 　 　　　　　　　 　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (単位　円) 収入の種類 予算額 内容（簡単に記入） 1 2 3 4 　 　 収入合計 　 　 　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位　円) 項目 予算額 左のうち八尾市地域福祉推進基金事業助成金充当額 内容（簡単に記入） 1 2 3 4 5 6 　 　 　 支出合計 　 　 　様式第４号（第２条第１項関係） 団体に関する調書 団体名 所在地 〒 TEL　　　　　　　　FAX 代表者 職?氏名 住所 〒 設立年月日 会員数 団体の目的 主な活動内容 主な活動地域 活動実績 （過去２年間） 担当者 連絡先 〒 TEL　　　　　　　　FAX 氏名 これまでに助成金を受けたことの有無 有（平成　　年度）?　無 誓約事項 　八尾市が八尾市暴力団排除条例に基づき、市民活動支援事業が暴力団を利することとならないように、暴力団員及び暴力団密接関係者を排除していることを承知したうえで、次に掲げる事項を誓約します。 １　私は、暴力団員又は八尾市暴力団排除条例施行規則第３条各号に掲げる者のいずれにも該当しません。 ２　私は、暴力団員又は八尾市暴力団排除条例施行規則第３条各号に掲げる者の該当の有無を確認するため、八尾市から役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。 ３　私は、本誓約書及び役員名簿等が八尾市から大阪府警察本部に提供されることに同意します。