慢性咳嗽的诊断思维及经验治疗解析.doc

慢性咳嗽的诊断思维及经验治疗 ??? 咳嗽是一种重要的防御机制, 同时也是最常见的呼吸道症状。频繁的咳嗽可能引起多种并发症。美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医，不吸烟者慢性咳嗽发病率14～23％，平均每个慢性咳嗽的患者看过7.4个医师，平均每个患者做过8.5次检查。 ??? 临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者。此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，常因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者经济负担。因诊断不清，这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大的医疗资源浪费。 ??? ??? 国外有关咳嗽的临床研究及相关诊治指南 ?? ?随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究:Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案，临床上获得非常好的效果，其内容包括:病史、体检、胸片和鼻窦片、肺功能等。1990年Irwin对此方案进行修正，增加24 h食管pH值测定项目。Irwin诊断方案建立以来，在慢性咳嗽病因诊断的研究中发挥了重要作用，基本明确了慢性咳嗽的常见病因 ?? ?随着对咳嗽诊治的重视，近年来美国、日本和欧洲先后于1998、2001和2004年制定了咳嗽相关的诊治指南。美国胸科医师协会先后发表了1998年版和2006年修订版的《咳嗽诊治指南》。与其他国家《咳嗽诊治指南》相比，《ACCP咳嗽诊治指南》，更强调循证医学证据，内容丰富，涉及面广，对咳嗽的防御机制、咳嗽原因、发病机制、诊断方法、治疗管理，以及咳嗽的并发症均有非常详细的描述，非常适合呼吸专科医师和研究者使用。2006年修订版与1998年相比，新版有下列修改： ??? 1．重点主要针对儿童患者和成人患者咳嗽的症诊断和治疗，有关咳嗽的防御机制则很少讨论。 ??? 2．在咳嗽的不同部分，循证医学方法描述和叙述更为严谨。 ??? 3．所有章节均有适当的扩充和内容更新。补充的新内容包括：非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎（NAEP）、急性支气管炎、气道疾病、继发于咽喉部疾病的吸入性咳嗽。咳嗽相关的职业和环境因素，结核与其他感染，透析患者的咳嗽，咳嗽的罕见原因，不明原因的咳嗽，此法称为特发性咳嗽，快咳嗽管理方案，临床研究中咳嗽严重程度和疗效的评价。以及进一步研究的方向。 ??? 4．强调经验性一体化咳嗽处理方法，委员会推荐此方法的原因是:大部分病因（包括单一因素或复合因素）引起慢性咳嗽的相对概率已知，大部分检查的敏感性和特异性也已知。什么病因作什么治疗、何时起效，对此的认识也已较为深入。经前瞻性研究和策略理论分析提示,以针对慢性咳嗽常见病因的经验治疗入手，是诊治成功的关键。 ??? 由于咳嗽常常并非单一病因引起。因此，连续作整体评价是十分必要。咳嗽的明显缓解常常是治疗成功的必要标志，委员会推荐的此方案对于急性或亚急性咳嗽也适用。 ??? 5．为减少咳嗽诊断的混乱，对部分常用术语进行了补充和修改，如用上呼吸道咳嗽综合征(UACS) 替代鼻后滴漏综合征（PNDS）。 ??? 鼻后滴漏综合征（PNDS）是由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽。无论是普通感冒所致的急性咳嗽，还是慢性咳嗽，其都可能是主要病因之一。继发于各种鼻窦炎的PNDS被认为是慢性咳嗽最常见的病因，但根据文献以及在实际临床工作中，鼻后滴流综合征的诊断率偏低，并且各医院间差别较大，分析原因： ??? 1）鼻后滴流病变涉及解剖部位虽是鼻、鼻窦、和咽喉，属于耳鼻喉科，但咳嗽患者多就医于内科和呼吸专科，专家缺乏足够的经验和意识进行此类咳嗽的诊断和治疗； ??? 2）临床上，鼻后滴漏综合征主要依赖于患者的描述，如感觉有东西滴入咽喉，鼻音明显，经常的清喉动作等。提示PND的体征为鼻咽部或口咽部存在粘液性或粘液脓性分泌物，有时可见局部粘膜的鹅卵石样改变。然而，不象咳嗽变异性哮喘，通过肺通气功能或激发试验即可诊断，至今尚无特异性的方式确诊PND，无法量化鼻后滴漏，以及直接证明其是否为咳嗽的原因。目前PNDS相关性咳嗽的诊断应结合临床特征，包括症状，体格检查，影像学表现，以及特定治疗的反应而定。特定治疗后咳嗽症状的改善和缓解，是确诊PNDS相关性咳嗽的必需条件。在PNDS相关性咳嗽患者中，约20％的人不能意识到PND的存在以及其与咳嗽的关系，大约50%的PNDS患者无鼻后滴流的症状，使得PNDS作为慢性咳嗽的原因更不容易被诊断，并且难于咽炎相鉴别； ??? 3）不同的咳嗽患者，鼻炎相关症状常多于鼻后滴流症状，鼻炎不仅通过分泌物后滴，还可通过迷走神经反射及物理作用气