上海医保政策解析.pptVIP

6个月内不得重新办理转移 必须回本市医院治疗的，还需提供本市定点医疗机构出具的门诊大病或入院证明 信息发生变更的，至市、区县医保中心或街道（镇）医保服务点办理信息变更手续 在外省市就医，应至当地医保定点医疗机构就医 就医关系转移的注意事项 办理零星报销 报销材料 门急诊（含院前急救）：身份证、社保卡（或医保卡）、就医记录册、急诊附页及复印件、医疗费专用收据、相关病史资料及复印件（在外省市的本市参保人员还需注明具体用药及治疗项目）、《医疗保险卡损坏告知单》（就医时发现社保卡或医保卡损坏的） 住院（或急观）：出院小结（或出观小结）、医疗费用明细清单、相关病史资料及所有复印件 门诊大病：医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件 办理零星报销 报销手续 6个月内，携带相关材料至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点申请审核报销 零星报销的主要支付方式有：银行卡、邮政汇款、转帐（单位集中办理） 办理综合减负 申请材料 参保人员持本人身份证、或代办人身份证、社保卡（或医保卡）、填写完整的《申请表》、有关凭证至就近的区县医保中心或街道（镇）医保服务点申请办理综合减负 办理综合减负 注意事项 参保人在总工会办理过门诊大病、住院自负医疗费补助的，需在工会部门办妥给付手续的10天后申请 截止日期为该医保年度结束后的第6个月月底 上海医改中涉及医保的一些工作 * 转移与衔接 国家医保关系转移衔接要点 适用范围：城保、居保、新农合 要求 取消户籍限制 农村户籍有稳定就业关系可以参加城保，其他自愿选择参加户籍所在地新农合或就业地城保、居保 保证参保人员缴费信息完整性和连续性 个人账户要随医疗保险关系划转 * 政策与实践思考 医保关系转移衔接 转出 转入 医保个人账户转移 参保信息（参保类型、参保时间、待遇起止时间） 参保 退休待遇 医保个人账户转移 无稳定劳动关系可参加城保或综保 户籍人员与养老保持一致 非户籍人员要求缴费15年（实际缴费10年） 非户籍人员实际缴费不满10年，一次性补缴 确定适宜的缴费年限折算办法 * 研究老年护理、应对人口老化 研究建立老年护理保障制度 研究老年护理保障筹资、运行、服务、评估政策办法，逐步建立独立的老年护理保障制度 老年护理保障计划 （在城保80岁以上老人试点） * 研究老年护理、应对人口老化 具体内容 老年护理分级依据和标准 老年护理服务内容（生活护理、基础护理和专科护理） 老年护理提供方式 支付标准和补贴标准 评估机构 医疗与护理的区分与衔接 * 实行支付方式改革 社会要求：医疗费用增速迅猛，基金平衡压力大；看病贵问题突出。 医保管理内在要求：改变机制，关键让供方承担经济风险，有自己的话语权（尤其在公立医院改革不到位的情况下） * 核心问题是控制医疗费用不合理增长和支付方式改革 * 联合投诉电话 限制门诊药费药量、限制病人住院时间、不配备病人治疗必需药品或让病人自费使用医保药品、CT、磁共振检查乱收费。 本市卫生医保联合投诉电话* 取消药品加成，实施医药分开 建立城乡居民大病医疗保险 开展“量价挂钩”的药品集中采购 鼓励商业健康保险发展 * * 门急诊支付政策 人群分类 帐户段 自负段标准 共付段报销比例 一级 二级 三级 在 职 44岁以下 用完帐户 当年计入资金 1500元 65% 60% 50% 45岁至退休 75% 70% 60% 退休 退休至69岁 用完帐户 当年计入资金 700元 80% 75% 70% 70岁以上 85% 80% 75% 医保支付政策--门诊大病和家庭病床 门诊大病 统筹基金支付：在职85%；退休92% 其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负 门诊大病登记的有效期为6个月（6个月办一次手续） 家庭病床 统筹基金支付：80% 其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负 医保支付政策--住院或急诊观察室留观 起付标准：在职1500元；老人退休700元；中人退1200元 起付标准以下：个人帐户历年结余资金支付，不足部分个人自负 起付标准以上：在职职工，统筹基金支付85%；退休人员，统筹基金支付92%；统筹基金支付其余部分由个人帐户历年结余资金支付，不足部分个人自负 医保支付政策--最高支付限额以上费用 最高支付标准：34万元 范围：门诊大病医疗费用；家庭病床医疗费用；住院或急观留院观察起付标准以上医疗费用。按年度累计。 支付：附加保险基金支付80%，个人自负20%。 医保支付政策--定点药店 仅可使用个人帐户资金 可持医院外配处方配药 可自行购买符合医保规定的非处方药 部分药店可配中药饮片 医保支付政策--其他 离休干部、老红军、一至六级革命伤残军人：不建帐户，不自负医疗费 就医管理 就医凭证：社会保障卡或社会保障卡(医疗保险专用)