12-腹腔镜辅助阴式全子宫切除术….docVIP

第11章 腹腔镜辅助阴式子宫切除术 S. Robert Kovac Helio Retto 1989年，Reich等首次报道了将腹腔镜应用于子宫切除手术，他主张将腹腔镜作为子宫切除术的一种启动模式。这是在他的一个个案报道之后，在这个报道中Reich运用了一个专业名词：腹腔镜子宫切除术（LH）（1）。三个月后，在同一个杂志上，Kovac、Cruikshank和Retto报道了联合应用腹腔镜的阴式子宫切除术的手术步骤并且首次提出了腹腔镜辅助阴式子宫切除术LAVH）这一专业名词Kovac等把LVAH定义为更精确判断腹腔内部构造进化过程的第一步腹腔镜技术的提高能够扩大阴式子宫切除术的适应症 这两个报道使一些人夸大腹腔镜检查技术与子宫切除术结合的优点。尽管有些学者仍在质疑用腹腔镜将腹式子宫切除术转换为简单阴式手术的价值，而另外一些学者表示腹腔镜作为一种技术能替代所有病理情况下的子宫切除术。在运用腹腔镜的子宫切除术中，LH和LAVH首次用作可替换名词来描述所有手术方式的子宫切除术。 在早期的报道中，腹腔镜应用于子宫切除术需要严格确定适应症，LH/LAVH的适应症与传统经腹子宫切除手术相同，最常见的LH/LAVH的适应症为子宫肌瘤，不规则出血性疾病和慢性疼痛。虽然子宫大小和子宫肌瘤生长方式可能会影响经阴道切除，而需要经腹切除，但是大部分的研究并没有测量子宫重量的记录。如果这些报道记录了子宫的重量，那么大部分的妇科医生就不会把子宫大小列为阴式子宫切除术的禁忌症。（3,4）（表11.1和11.2） 不清楚为什么腹腔镜手术医师将不规则出血性疾病列为LH适应症，仅仅因为子宫是正常大小吗？然而，不同方式的子宫切除适应症难以取得进展，主要原因归结为以下几个方面： 1. 因为过于追求远程控制的形式，导致微创手术通常要接受没有经过详细审查的新技术。 2. 高度市场化的驱使以及患者对无痛和腹部手术要求的提高，造成医疗技术某些情况下过早成熟。 3. 已发表的权威性研究不足，特别是随机对照试验缺乏，比较LH/LAVH和腹式及阴式子宫切除术这些小样本和有限的统计分析是远远不够的。 4. 很多腹腔镜手术者习惯跟腹式子宫切除术比较，而忽略阴式手术。 2005年，Cochrane协作网 研究结果显示，阴式子宫切除术较开腹子宫切除术的优势在于：住院时间短、恢复快、较少有不明原因的感染和发热。而LH比较开腹子宫切除术优点在于：减少术中出血及术后贫血的几率、住院时间短、恢复快、减少伤口及腹壁感染率、减少因手术时间长而发生的不明病原体感染和发热，且减少泌尿系的损伤。然而相对于阴式子宫切除术和腹腔镜辅助阴式子宫切除，LH并没有优势，反而只是增加了手术时间。这个研究结果表明，在可能的情况下，应该用阴式手术代替开腹手术。如果阴式子宫切除难以实施的情况下，那么LH能减少经腹子宫切除术的发生，然而随着腹腔镜手术范围的扩大，手术时间也会增加。用腹腔镜分离子宫动脉或者行腹腔镜探查术需要丰富的手术经验，这一点是特别重要的。Cochrane回顾性分析的一个重要结论是，阴式子宫切除术是值得推荐的手术方式。相对于其他手术方式来说，阴式子宫切除术没有重大的缺点，如果两种手术方式均可应该采用阴式手术。将LH/LAVH引入妇产科学领域能增加手术医师阴式手术的信心和技能，从而促进其更广泛的应用。 表11.1 腹腔镜辅助阴式子宫切除术报表（n＝66）3 患者 平均数 中位数 159 范 围 23-1,530 25%-75% 133-139 数据来自紧急医疗机构腹腔镜用于良性病变的子宫切除术二级技术评估报告 表11.2 子宫重量与妊娠期大小4 子宫类型 子宫重量（g） 正常子宫 经 产 75-125 增大子宫 孕8周 125-150 孕12周 280-320 孕24周