糖尿病胰岛素应用时机教案分析.pptVIP

肝（肾）葡萄糖生成增多 脑组织等利用不变（非胰岛素依赖） 原因和机制 肝对胰岛素的抵抗 脂肪组织胰岛素抵抗导致FFA升高 基础胰岛素分泌不足 胰高糖素的升高（不恰当） 饮食葡萄糖吸收不变 非胰岛素依赖组织（脑）利用不变 肝葡萄糖生成未明显抑制 肝、骨骼肌、脂肪组织等利用减少 原因和机制 胰岛素分泌不足（第一时相分泌缺陷） 肝、骨骼肌、脂肪组织对胰岛素的抵抗 胰高糖素的不恰当升高 空腹血糖升高（“水涨船高”） 基础胰岛素？ 餐时胰岛素？ 基础与餐时胰岛素？ （预混胰岛素） 没有肯定答案！ 益处 长期控制血糖 保护B细胞功能？ 不利因素 低血糖（不受血糖调控） 体重增加（高胰岛素化，低血糖） 周围组织的相对高胰岛素血症 肿瘤？ 选择合适的时机使用胰岛素：初始短期治疗和口服药物疗效欠佳之后。 目前没有所谓最佳胰岛素治疗方案：补充基础或预混胰岛素是常用方法。 胰岛素治疗也需要关注其副作用 2013年不同降糖手段对心血管事件获益的结果总结 阴性 阴性 阴性 次要终点阳性 阴性 阴性 阳性 ORIGIN NAVIGATOR HEART2D PROACTIVE RECORD BARI2D UKPDS ADVANCE 格列齐特 糖尿病 磺脲类 阴性 Gerstein HC.Circulation. 2013 Aug 20;128(8):777-9. Heart2D研究：比较餐时和空腹血糖治疗对2型糖尿病患者血糖控制和心血管结局的影响 HEART2D是一项多国家、随机、对照试验，比较餐后和空腹血糖对急性心肌梗塞后2型糖尿病患者心血管结局的影响。 主要目的是两种胰岛素治疗方案对首次出现心血管事件的时间差异，这两种方案是分别针对餐后血糖和针对空腹和餐间血糖的胰岛素治疗方案。  共1,115患者进行随机化 PRANDIAL组557例，采用三餐前给予赖脯胰岛素，餐后2小时血糖控制目标为7.5 mmol/l以下 BASAL组 558例，给予NPH 一天二次或甘精胰岛素一天一次，空腹血糖控制目标是6.7 mmol/l以下 随机后患者平均随访时间是963天 (范围1–1,687 天) 主要结局是心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中风、冠状动脉重建术或因急性冠脉综合征住院） Diabetes Care 32:381–386, 2009 Heart2D研究：餐时治疗组餐后血糖控制更好，但HbA1c控制无显著差异 Diabetes Care 32:381–386, 2009 PRANDIAL组和BASAL group组平均A1C也没有区别 (7. 7±0.1 vs. 7.8±0.1%; P＝0.4) PRANDIAL组平均餐后血糖(7.8 vs. 8.6 mmol/l; P＝0.01)和餐后2小时血糖的波动(0.1 vs. 1.3 mmol/l; P＝0.001)均小于BASAL组。而BASAL组平均空腹血糖较低(7.0 vs. 8.1 mmol/l; P＝0.001) 两种治疗方案心血管事件发生的危险相似 主要结局是心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中风、冠状动脉重建术或因急性冠脉综合征住院） Risks of first combined adjudicated primary cardiovascularevents in thePRANDIAL(n174, 31.2%) and BASAL (n181, 32.4%) groups were similar (HR 0.98 [95% CI 0.8–1.21]). Diabetes Care 32:381–386, 2009 胰岛素治疗方案的选择？ 历年来不断有研究比较基础和预混胰岛素的优劣 2005年 2005年 2009年 2009年 2013年 2005年 INITIATE研究 2005年 LAPTOP研究 2009年 4-T研究 2009年 DURABLE研究 2013年 All-to-Target研究 基础胰岛素和预混胰岛素疗效相似 DIABETES TECHNOLOGY THERAPEUTICS Volume 13, Supplement 1, 2011 研究 治疗方案 HbA1c降低幅度 HbA1c达标率 低血糖 体重增加 胰岛素剂量 INITIATE 基础胰岛素 √ √ √ 预混胰岛素 √ √ LAPTOP 基础胰岛素 √ √ √ = √ 预混胰岛素 = 4-T 基础胰岛素 = √ √ √ = 预混胰岛素 = = DURABLE 基础胰岛素 = √ √ 预混胰岛素 √ √ = ALL-TO-TARGET 基础胰岛素 √ √ √ √ √ 预混胰岛素 √:治疗方案更具有优势；=，治疗方案相当 * progress to more intensive insulin reg