贵州省消毒供应室验收标准2011.02讲义.docVIP

附件： 贵州省医院消毒供应中心（室）验收评价标准 （试行） 贵州省卫生厅 二○一一年二月 评价标准说明 一、评价标准共分三个部分：组织管理（200分）；建筑布局及设施、设备耗材（300分）；质量管理（500分）。 二、评价标准共1000分：800分以上为合格。“质量管理”单项得分低于350分，则为不合格。 三、消毒供应中心（室）工作区域划分出现明显交叉、逆流，予以一票否决。 四、本标准考评方法中的“查阅资料”以核查相关原始文件、记录、登记、统计等，一般不以复印件为据。 五、每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。 贵州省省医院消毒供应中心（室）验收评价标准 项 目 基本要求 主要内容 分值 评估方法 扣分标准 1、组织管理(200分) 　 1-1 医院重视消毒供应中心（室）的建设管理，采取集中管理模式，相关部门切实履行各自职能。（110分） 1-1-1 消毒供应中心（室）实行护士长负责制，在院长或护理部直接领导下开展工作。接受医院感染管理科相关的业务指导。 20 查阅资料，实地查看。 未实行院长或护理部直接管理不得分。 1-1-2 消毒供应中心（室）与医院的规模、任务和发展规划相适应；新建、改（扩）建消毒供应中心（室），其建筑设计方案须经过消毒供应、医院感染管理等相关专业人员论证合格。 30 查阅资料，实地查看。 消毒供应中心（室）建设与医院规模不相符不得分。未实行论证，扣20分。 1-1-3 消毒供应工作管理纳入全院医疗质量管理，定期进行检查与评价，确保医疗安全。护理质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒供应室建设与管理给予指导，对消毒及灭菌效果进行指导和监督，定期进行检查和评价。 10 实地查看查阅督导检查和持续改进相关文件资料。 有完整检查记录5分，有持续改进相关文件记录5分，执行不到位酌情扣分。 1-1-4 全院实行无菌物品集中管理，取消手术室等科室自行清洗、包装、灭菌物品，取消科室自备器械包。租借或植入器械由医院统一规范清洗、消毒 、灭菌、监测。内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒符合国家规范要求。 未实行消毒供应工作集中管理的医院，其手术部（室）等科室的消毒供应工作应执行本标准。 30 查阅资料，实地查看。 未实行集中管理的扣10分，手术室等其它部门消毒供应管理达不到部标准的扣20分；租借或植入器械未统一规范清洗、消毒 、灭菌、监测不得分；内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒不符合国家规范要求不得分。 1-1-5院感科对供应中心应进行相关的培训。对发生医疗器械所致的医源性感染有调查处理预案。对清洗、消毒、灭菌质量进行监督、检查、评价。总务科对新建、改建与扩建有卫生学审议。保证水、电、气的供给和质量。采购部门对清洗、消毒、灭菌设备及配置有合理意见，负责设备购置审核、安装、验收，建立设备档案。设备科定期对所有设备的数字仪表进行校验，并有记录。 20 现场审查、提问，查阅资料和工作记录。每部门工作各5分 各部门有工作制度，有专、兼职人员负责，并定期对质量进行检查分析 1-2 人员配置合理，具有相应的资质，并定期培训。（60分） 　 1-2-1人员比例。 消毒供应中心（室）总人数与实际开放床位之比2.5-3:100。 人员配备。 人员的学历结构、专业、年龄结构合理。 人员资质。护士、技术人员、消毒员岗位数，清洗包装的管理人员、无菌物品发放，质检人员必须由担任。 查阅人事部门相关资料，查看排班表。 人数比例2.5不得分，3.0每一个分数段扣2分。任何一项不符合要求不得分。 1-2-2 三级医院护士长具有大专以上学历或中级以上职称，二级医院护士长具有护师以上职称，持有市级以上消毒供应室岗位培训证书。 10 查看相关证书。 任何一项不符合要求不得分。 1-2-3 A规章制度、各级人员岗位职责、操作程序建立完善，符合规范要求，具有可操作性，能有效执行，并有定期、不定期考核持续改进（10分）。B工作人员岗位培训制度，有护理人员、消毒员有定期专业培训，有科内专业知识基础知识和继续教育培训。C消毒员持证上岗，包括压力容器上岗证和消毒供应中心管理、消毒灭菌知识培训证。 20 现场查阅有关文件资料，现场考核、提问2～3人，查看相关证书。 B、C及现场提问情况各5分 1-3 各项工作制度和人员职责健全。（30分） 1-3-1 健全各项制度（如操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械（外来器械）管理、职业防护、有各级人员岗位职责，有突发事件应急预案（如CSSD停水电汽或灭菌器故障等）。 15 查阅资料，现场考核。 一项制度或职责落实不到位扣5分； 无基本应急预案扣5分。 1-3-2 建立质量管理追溯制度，具备质量控制过程的相关记录。 15 查阅资料，现场考核。 无质