二甲中医院外科医疗质量考核标准2015讲解.docVIP

外科医疗质量考核标准（2015年上半年） 总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日 考核指标 考核要点 评分细则 分值 扣分 得分 规 章 制 度 10分 1、首诊负责制度 严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。 根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。 1 2、会诊制度 1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。 参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。 1 2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。 未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。 1 3、危重患者抢救制度 科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。 根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣1分。 1 4、查对制度 医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。 未严格执行查对制度，发现一次扣1分。 1 5、医师值班、交接班制度 科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。 根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5分。 3 6、新技术准入制度 开展新技术、新项目按规定申报、审批。 发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。 1 7、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。 科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。 1 质量控制12分 1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。 无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。 2 2、合理检查，DR检查阳性率＞50%，CT检查阳性率＞60%。 根据放射科、信息科统计资料，DR检查阳性率、CT检查阳性率每降低5%，扣0.5分。 1 3、合理用药，药占比符合医院相关规定。 根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。 3 4、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医院相关规定。 根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。 3 5、中药各项指标符合医院相关规定。 根据药剂科统计资料，每超过或降低1%扣1分。 3 中医药特色16分 优势病种 8分 1、科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现本科室特色，诊疗方案基本要素齐全。 无中医诊疗方案，不得分，每少一个病种，扣2分。诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不齐，每个病种每项扣0.5分；未体现本科临床特色，每个病种扣1分。 4 2、医师掌握本专科诊疗方案。 抽查2名医师，未掌握，每人扣2分，部分掌握，每人扣1分。 4 3、每年对诊疗方案实施情况及疗效进行分析、总结和评估、优化。（半年不考核） 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分。 0 临床路径 6分 1、科室至少选择2个病种进行中医临床路径管理。 未实施中医临床路径管理，不得分，少1个病种扣1分。 2 2、医师掌握本专科常见病及优势病种临床路径。 抽查2名医师，未掌握中医临床路径，每人扣2分，掌握不全面，每人扣1分。 4 3、每年对中医临床路径的实施情况进行统计分析、提出完善和改进路径标准的建议。（半年不考核） 未对中医临床路径的实施情况定期统计、分析，不得分，未提出改进措施，扣1分。 0 中医服务项目2分 按要求开展中医特色服务项目。 根据本科室开展中医特色服务项目清单，随机抽查2项开展情况，未开展，每项扣1分。 2 医 医疗 文 书 35分 病历 31分 归档病历 1、严格执行《中医电子病历基本规范》。入院