病历书写规范教案分析.pptVIP

病历书写规范 病历的定义 是指医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等结果的总和。 此定义的重要性 （1）是医务人员诊断疾病的原始资料，是医学科服务于患者的档案资料。 （2）是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。 （3）为教学、科研和管理提供可靠的资料、依据。 （4）具有重要的法律作用，能证明医务人员有罪或无罪。 病历书写应遵循以下基本要求 （1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。 （2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。 （3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 （4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。 （5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。 病历书写应遵循以下基本要求 （6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。 （7）度量单位必须用法定计量单位。 （8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。 （9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。 （10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。 病历的内容及要求 (1)初诊必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作单位或住所、药物过敏史。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需简明扼要地记载于病历上，医师签字必须工整。 (2)每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。 (3)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 (4)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。 (5)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 (6)中医医师按中医病历书写要求书写。 住院病历的书写要求： 现病史的采集内容（举例）： ?（1）．发病诱因：受凉、季节关系等等。? ?（2）．症状（咯血）特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。?（3）．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? ?（4）．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。?（5）．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（?6）．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。 住院病历的书写要求： 相关病史：  （1）．药物过敏史。 （2）．外伤手术史。?（3）．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。 住院病历的书写要求： ⑴住院完整病史、入院记录，应在当天或最迟在24小时内完成。急诊留观病史必须在4小时内完成。急诊手术病例，必须书写首次病程录后，方可进行手术。 ⑵实习医师、低年资住院医师（一年内）书写的病史，需经主治医师审查签字，并做必要的补充修改。如无实习医师时由住院医师书写病历。主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。上级医师对下级医师所写的病例进行审修一律用红墨水，严禁大段修改和补充。 (3)再次入院者应写再次入院记录。 病程记录的书写要求： ⑴首次病程记录及一二级查房记录由住院医师、进修医师或实习医师（必须由主治医师审核签字）书写。主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。主任医师（含副主任医师）应对自己的查房记录作及时检查﹑修改和补充。 ⑵病程记录一般应每天记录一次，病情稳定的住院病例，至少三天记一次病程录。对危重或病情突变病员应随时记录。告病危病例每天有主任查房病程录。内科系统新入院病