呼吸机相关肺损伤祥解.ppt

麻醉早间课堂 NEJM：呼吸机相关性肺损伤 （二） 临床治疗 机械通气以往的目标为降低呼吸功的同时维持气体交换。 现在的目标增加为减轻呼吸机相关性肺损伤的同时提供维持生命所需的气体交换 临床治疗 　 在调整呼吸机参数时将面临艰难的取舍。 是采用小潮气量，容许有风险（如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高）存在的动脉CO2分压（PaCO2）增高？ 采用能使PaCO2降至正常，但却会造成肺损伤的大潮气量来进行机械通气呢？ 以前→往往会选择大潮气量。 现今→理念更倾向于选择小潮气量，进而使肺免受损伤。 通气策略 用于最大程度避免肺损伤的通气策略多种多样： 小潮气量用于限制肺过度膨胀； 高PEEP用于防止低肺容量引起的肺损伤（肺萎陷伤） 持续采用约35cm水柱的气道压力的复张手法（用于复张塌陷的肺单位）增高的压力能使肺的局部塌陷膨胀，减少通气的不均一性。 低潮气量 在以往研究基础上开展的一项开创性ARDS研究中 12ml/kg vs.6ml/kg 39.8% vs.31% 低潮气量的通气策略使得死亡率下降了9% 高PEEP和复张手法 严重的呼吸衰竭表现为肺水肿和呼气末肺泡塌陷。低PEEP不足以稳定肺泡和维持其扩张，反而会使得气压伤所引起的呼吸机相关性肺损伤发生的可能性增加。 高PEEP有可能逆转这些效应。 一项近期发表的采用随机试验患者数据进行的Meta分析探讨对了ARDS患者通气策略的取舍并得出结论： 高PEEP能够使氧合不佳的患者的死亡率降低5% 高PEEP和复张手法 当气体流速为0（例如：吸气终末）时，维持肺部膨胀的力量为 跨肺压=（肺泡压－胸内压） 食管内压作为胸内压的替代值 心脏附件，胸膜压不均一分布（如一个胸内压数值并不能代表全肺的压力）， 食管的变形和收缩（尤其患者处于仰卧位时） 高PEEP和复张手法 肺复张即为保持高气道压力（35~50cmH2O）20~120秒，或周期性地短时间增加呼吸压力，每分钟反复1~3次，以打开萎陷的肺泡。 肺复张高气道压力的维持通常用压力控制（PC）或持续气道正压通气（CPAP）模式并将PEEP设到目标值。 Talmor等人开展的一项初步研究中，设置PEEP值，使呼气终末跨肺压的值达到0-10cm水柱，同时将吸气终末的跨肺压限定在25cm水柱。他们发现患者氧合情况获得改善，28天内的死亡率有下降的趋势。 高频振荡通气（HFOV） 采用高频（高达15次/秒）振荡能产生小潮气量（有时会小于生理死腔的潮气量）的一种技术。理论上说，这是降低呼吸机相关性肺损伤最理想的技术。 高频振荡通气（HFOV） 8个随机对照研究，共419名成人ARDS患者的Meta分析中，采用了HFOV的患者的死亡率较采用传统通气方法的患者显著下降（风险比，0.77）。 近期发表的两项大型多中心研究表明HFOV并不能改善ARDS患者的预后。 部分或完全体外循环支持 　 用于预防呼吸机相关性肺损伤的方法之一是避免采用机械通气和改用体外膜肺氧合（ECMO）。 ECMO 抗炎药物和干细胞 尚未解决的问题 　 从理论上说，所有接受机械通气的患者都能从最大程度减少呼吸机相关性肺损伤的通气策略中获益。然而，我们需要谨记用于减低肺损伤的不同通气策略对生理和临床操作造成的影响（如肺保护策略对血流动力学的影响）。 感谢您的关注 麻醉早间课堂 麻醉早间课堂 　 　 麻醉早间课堂 麻醉早间课堂