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病 例 分 享 病情摘要 患者，男性，77岁，因“咳喘10年余，加重伴意识障碍1天”入院。患者咳喘病史10余年，多次住院治疗，近1年来住院4次。1周前受凉后咳嗽，气喘加重，咳少量白色粘痰，近1天来出现嗜睡 有“冠心病、心律失常”病史，2型糖尿病史4年，自服“二甲双胍、达美康”，血糖波动6.3~12.3mmol/L 查体 T 37.5℃ R 26次/分 BP120/60mmHg P106次/分 意识模糊，呼吸费力，球结膜水肿，口唇发绀, 颈静脉充盈 桶状胸，双肺可闻及湿啰音及呼气相哮鸣音 心律不齐，P2＞A2，可闻及房性早搏4~6次/分，未及病理性杂音。肝肋下2cm，双下肢轻度水肿 病理征（-） 辅助检查 血常规:WBC10.4×10^9/L,N80.6%PLT56×10^9/L,Hb132g/L 血气分析：PH:7.20 PO2 49mmHg PCO2 112mmHg PCT:2.5ug/L CRP47.5mg/L K+3.5mmol/l，Na+131mmol/l，Cl-93mmol/l，TBIL25μmol/L，ALT131U/L，TP 32g/L，BUN7.8mmol/L，Ccr110umol/L， ESR 33mm/h，GLU 14.4mmol/L。 BNP:2430.8pg/ml。 辅助检查 肌钙蛋白（-） D-二聚体510ug/L ECG：偶发房早，各导ST-T改变 胸部CT：双侧胸腔积液，双肺多发渗出病灶 辅助检查 诊断 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 肺性脑病 慢性肺源性心脏病 心律失常（房早） 心功能III级 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2型糖尿病 治疗方案 气管插管:机械通气（SIMV+PSV：Vt480ml，F 16次/分，FiO2 40-50%，PSV14cmH2O，PEEP 5cmH2O）。 抗感染方案：初始：头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0 q8h 左氧氟沙星0.6 qd 解痉：多索茶碱针 0.2 静点 qd 甲强龙 40mg 静点 bid 布地奈德混悬溶液 2ml 复方异丙托溴铵雾化溶液 2.5ml 雾化吸入 bid 祛痰：盐酸氨溴索 60mg bid 其他：控制血糖、白蛋白，补充水电解质，保护脏器等对症治疗。 治疗效果 2天后神志转清，症状改善，痰量减少，痰培养结果未见病原菌生长，体温正常 血象下降WBC8.6×10^9/L，N79%，PLT78×10^9/L CRP22mg/L 病情变化（入院第四日） 出现高热 咯痰症状再次加重 血气分析PH:7.45 PO2 67mmHg PCO2 58mmHg 辅助检查：ECG：心率106次/分，轻度ST-T压低，床旁胸片见双肺透光度轻度下降，右肺上野斑片状渗出影，心影增大 病情加重原因？ 1、患者病情变化的原因是什么？ 2. 潜在的可能感染病原体？ 3、是否有耐药菌产生？ 4、其他并发症脓肿等 5、基础免疫状况 辅助检查 血象升高：WBC13.0×10^9/L, N83%, PLT72×10^9/L CRP70mg/L PCT:3.2ug/L D-二聚体：＜510μl 多次痰培养（无菌吸痰） 血培养 治疗调整 调整抗感染方案： 特治星，4.5，q6H，左氧氟沙星0.6 qd 机械通气（SIMV：Vt480ml，F16次/分，FiO2 60%，PSV16cmH2O，PEEP7cmH2O） 加强痰液引流 营养支持、补液，改善心脏功能 痰培养结果 2次痰培养回报： 鲍曼不动杆菌 即给予院内防控措施 效果评估 入院第7天体温正常、痰液明显减少 拔管撤离呼吸机 留取痰培养两份 复查痰培养两次阴性 2周后胸部CT复查 该病例告诉我们什么？ 该患者治疗过程中出现鲍曼不动杆菌生长，如何判定现症感染及定植 感染性疾病中的高危因素及影响病程的因素（2型糖尿病、高龄、有创操作等等） 鲍曼不动杆菌感染危险因素 长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病 细菌学感染及定植判定 鲍曼不动杆菌是条件致病菌感染或定植，临床很难区分 1. 与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变 2. 宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等 3. 从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义是判断感染和定植的基础 4. 2次以上痰培养显示纯鲍曼不