经皮肾镜碎石术护理祥解.ppt

经皮肾镜术（PNL）护理姚娅玲 肾结石临床表现 (一)疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重;较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。 (二)血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。 (三)脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。 (四)其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。 肾结石要做的检查 (一)化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性;磷9酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。 (二)X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。 （静脉肾盂造影检查KUB+IVP定义：经静脉注入造影剂，通过尿液的排泄使泌尿系显影以达到诊断的方法） (三)其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。 肾结石的诊断 B超及X线泌尿系平片是诊断肾结石最常用的检查方法。 经皮肾镜技术定义 经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。 优点与缺点 优点：损伤小：切口小，出血少，手术效果肯定，术后并发症少，恢复快。 缺点：器械较贵，技术精细，经验要求高，手术时间较长，改开放可能。 经皮肾镜取石术的适应证 1 广义的讲，所有不能排出的肾结石都是用PCNL的适应证。由于ESWL(体外冲击波碎石术)得广泛应用，目前PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好的结石患者。2 铸型结石或多发结石可以先行PCNL 。 3 开放手术取石术后残留结石，手术中可以留置肾造瘘管，术后经造瘘管行取石碎石术。 4 孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL5 第四腰椎水平以上的输尿管结石。梗阻时间长，合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功者，可以考虑行PCNL6 肾结石合并肾盂输尿管链接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管链接部切开取石同时进行。 经皮肾镜取石术的禁忌证 1 全身性初学疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2 身体严重畸形，不能保持PCNL体位者3 过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。4 神内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。5 脾脏或肝脏过度重大，穿刺建立通道过程中可能引起损伤的患者。6 糖尿病或高血压未纠正者。 经皮肾镜取石术并发症 1 术中出血，术中出血影响操作时，可以暂停手术，封闭操作鞘，使用止血药物，必要时输血，10~20min后再进行手术。如果出血不能停止，应该终止手术，留置肾造瘘管，并夹闭30~60min，待二期再行PCNL。2 肾集合系统损伤 肾盂和肾盏的粘膜损伤一般不严重，出血多能自行停止。再肾穿刺扩张时，注意宁浅勿深，碎石时要视野清晰，与粘膜始终保持一定的距离。肾盏结石不易暴露时，不必勉强，以免损伤盏颈血管。碎输尿管结石时，注意不要暴力进入输尿管，可以沿输尿管导管逐渐进入，以免损伤输尿管。 3 术中寒战 由于结石合并感染、灌注液压力高造成细菌或毒素进入血液，引起菌血症或者毒血症，导致患者出现寒战。注意术中应用抗生素，灌洗液压力不要过大，注意出水通畅，定期取出肾镜放水，一旦出现寒战，可以静脉推注10~20mg地塞米松，注意灌洗液的加温和手术室保暖。4 术中邻近脏器损伤 术中胸膜损伤可能与穿刺点选择过高有关，穿刺时注意不要过高，再呼气未屏气后进针，能够减少胸膜损伤的机会，如果出现液气胸，需要放置胸腔闭式引流。肝、脾和结肠损伤的机会不大，数千注意有无肝脾大，手术操作时注意穿刺和扩张不要太深，必要时辅以X线或B超等检查，避免肝脾结肠的损伤，一旦出现损伤，须进行开放手术。5术后出血 少量出血多数是由于输尿管导管和肾造瘘管刺激或术中的轻微损伤造成的，无须处理。大量出血可能是由于假性动脉瘘或动