糖皮质激素在麻醉领域中应用的专家共识祥解.ppt

糖皮质激素在麻醉领域中应用的专家共识 一、糖皮质激素的作用机制和生理药理作用 糖皮质激素(Glucocorticoids, GCs)属甾体类化合物， 受下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴调节。下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌， ACTH 调节肾上腺束状带合成分泌 GCs，后者对下丘脑 CRH 有负反馈调节作用。 人体内源性 GCs 最主要的是氢化可的松(皮质醇)， 其次是可的松(皮质酮)； 外源性 GCs 包括强的松(泼尼松)、 强的松龙(泼尼松龙)、甲基强的松龙(甲基泼尼松龙)、倍他米松和地塞米松等。可的松和强的松需在肝脏转化为氢化可的松和强的松龙后才能发挥其作用。 （一）作用机制 1. 基因组效应 GCs 随血液循环到达靶器官，通过弥散方式进入靶细胞，与细胞浆内类固醇受体结合(GR)， 活化的 GCs-GR 复合体迅速进入细胞核内， 与特异基因的激素反应元件相结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物产生生物学效应或毒性反应。任何治疗剂量都与基因组效应有关，从转录翻译到特定位点起作用，需要 1h 或更长时间。 2. 非基因组效应 GCs 浓度较高时产生，由生物膜介导，效应在数秒或数分钟内出现。 3. 总效应 基因组效应和非基因组效应的总和。 （二）生理和药理作用 1. 生理状态下分泌的 GCs 主要影响物质代谢过程 ①糖代谢： 升高血糖；②蛋白质代谢：抑制合成，促进分解，负氮平衡；③脂肪代谢：四肢脂肪分解增加，腹、面、两肩及背部脂肪合成增加，引起“向心性肥胖”；④弱的盐皮质激素作用：保钠排钾，抑制钙吸收。GCs 对有些组织细胞无直接效应， 但可给其他激素发挥作用创造条件， 即允许作用，如 GCs 能增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。 2. 当 GCs 超过生理剂量时，发挥药理作用，具有抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用，还包括对间叶组织、血液系统、中枢神经系统和对骨骼的作用等。 不同的 GCs 因分子结构的变化，药物的活性、药效和代谢不同。根据生物半衰期的长短将 GCs 分为短效、中效和长效，见表 1。 二、围术期 GCs 应用的适应证 1. 围术期替代治疗 2. 术后恶心呕吐的防治 3. 抑制气道高反应性 4. 辅助镇痛治疗 5. 过敏反应的治疗 6. 脓毒症休克的防治 7. 脑水肿的防治 8. 深低温体外循环及心肺复苏中的应用 GCs 的其他适应证如急性脊髓损伤的处置，不在本共识中论述。 三、GCs 在麻醉中的应用 （一）围术期替代治疗 围术期一般无需常规给予 GCs 替代治疗。对有危险因素的肾上腺皮质功能不全(Adrenal insufficiency, AI)患者给予经验性治疗，要特别注意急性肾上腺皮质功能不全危象。评价肾上腺皮质功能的简单试验是 ACTH 激发试验，但如有临床症状，应立即开始治疗，不需等待实验结果。 1. 肾上腺皮质功能不全 GCs 合成不足可导致 AI， 分为原发性、 继发性和第三源性(医源性)三类，原发性和继发性 AI 相对少见，第三源性最常见(表 2)。正常成年人每天分泌 15～25mg 皮质醇，大手术时增至 75～200mg/d 或更高。AI患者可能无法对麻醉和手术引起的应激做出适当反应， 在围术期出现肾上腺皮质危象。 目前认为应根据患者的原发病，临床体征和实验室检查评估患者的肾上腺皮质功能，以此作为是否给予 GCs 的临床依据。 2. AI 的评估 (1) 临床体征：低血压和休克；低血糖；心动过速；电解质紊乱(低钠血症、高钾血症、高钙血症、酸中毒)；心脏收缩减弱；贫血及嗜酸性细胞和中性粒细胞增多症；恶心呕吐、体位性低血压、脱水、腹痛及体重减轻；白癜风、皮肤颜色改变、甲状腺机能减退；术中或术后反复出现无法解释的低血压休克，患者的临床体征与疾病的严重程度不一致，反复高热而抗生素治疗无效。 (2) 实验室检查：对 AI 常用的实验室检测包括 ACTH 激发试验，胰岛素耐受试验和甲吡酮试验。 外源性 GCs 对 HPA 轴的抑制程度与药物剂量、 给药方式、疗程及患者的个体差异有关，通常分为三类(表 3)，Ⅱ类和Ⅲ类患者常需 GCs 替代治疗。 3. 围术期 GCs 替代治疗临床指征 ①已被诊断为 AI 的患者；②患者具有 AI 的高危因素：垂体肿瘤患者、垂体区域接受放射治疗患者、伴有 Cushing 综合征或其他皮质激素功能缺失疾病、长期应用 GCs 治疗患者、伴有Ⅰ型糖尿病或其他自身免疫性疾病、具有肾上腺分泌不足的临床症状。 4. 围术期 GCs 替代治疗方案 目前尚无固定的 GCs 替代治疗方案。GCs 补充量根据外科手术类型和时间、围术期 GCs 用药剂量和对 HPA 轴的抑