型糖尿病围手术期管理祥解.ppt

围手术期高血糖的管理 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理 什么是围手术期 围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。 30年回首，糖尿病发展迅速 1、糖尿病与手术 我国糖尿病患病率约9.7%，患病人数超过9240万 糖尿病者需要手术的机会大于非糖尿病者，25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中30 ～ 50% 为糖尿病患者 糖尿病患者手术所造成的并发症几率达20～30%,较非糖尿病病人高4～5倍。主要并发症为感染和 心血管事件。术后感染率高10倍左右, 死亡率高出2～3 倍。 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗 力减低、组织修复能力差 手术复杂性增加、并发症多、风险大 住院期延长、死亡率高 因此必须加强围手术期血糖管理 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理 （一）手术的应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 应激的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化 一般中、小手术血糖升高20mg/dl左右，大手术血糖升高60～80mg/dl。加剧血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重 （二）代谢率升高 应激时代谢率增加，能量消耗过多 择期手术代谢率增加10％～15％ 有感染者可增加20％～45％ 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄 糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病 患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足 （三）致酮症倾向 择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理 （一）糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗 （二）糖尿病增加手术并发症 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 血糖水平升高，免疫功能下降和感染（全身、局部） （二）糖尿病增加心血管病并发症 微血管病变 肾脏病变→肾功能不全 神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管病变 心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血压、心性猝死等 脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等 （三）低血糖 禁食、术前严格控制血糖，胰岛素剂量调整不当 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退→延迟低血糖 药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应 不足→掩盖低血糖 临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理 术前管理原则 手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制。 术前检查发现HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变 （一）一般原则 需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后） （二）手术类别 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术 （三）麻醉和麻醉剂 全身麻醉：对糖代谢影响较大 局麻，脊髓麻醉，硬膜外