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1、知晓手术科室有明确的质量与安全指标： （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种质量管理的病种。 2、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 （三）手术质量管理 3. 授权管理（全部医师必须知晓） （1）落实手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （2）落实手术医师能力评价与再授权的制度与程序。 查科室手术质量评价记录、手术授权表、科室公示情况（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合） （三）手术质量管理 4. 术前病情评估（全部手术医师必须知晓） （1）落实患者术前病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 （2）根据手术分级和患者病情，进行术前讨论。注意记录手术风险与利弊，讨论中明确是否需要分次完成手术等。 （3）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 （4）相关岗位人员有培训。 查病史、科室培训记录（全部手术医师、住院总） （三）手术质量管理 5. 手术计划 （1）为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，记录于病史中，并记录各项术前准备情况。 （2）完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 查病史，亦可手术室现场检查（全部手术医师） （三）手术质量管理 6.知情同意----三个充分告知 术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。 （1）充分告知----手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等 （2）充分告知----肿瘤手术根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，术中方案调整需再次告知并签同意意见 （3）充分告知----使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 查病史、现场检查（全部手术医师） （三）手术质量管理 7. 重大手术报告审批制度与急诊手术管理 （1）落实重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 （2）明确需要报告审批的手术目录。 （3）有急诊手术管理的制度与流程。 查病史，查科室与医务处资料（全部手术医师知晓） （三）手术质量管理 8. 术后患者管理 （1）术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 查病史记录，医师知晓（全部手术医师） （三）手术质量管理 9. 术后并发症处理 （1）相关人员熟悉手术后常见并发症。 （2）手术后并发症的预防措施落实到位。 （3）对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。 （4）将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容，对相关人员有培训。 查病史记录、科室手术质量评价记录、培训记录（全部手术医师知晓，住院总准备资料） （三）手术质量管理 10. 非计划再次手术 （1）落实“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 （2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 （3）把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 （4）有医师与护理人员相关培训。 查病史记录、科室手术质量评价记录、培训记录（全部手术医师知晓，住院总准备资料） （三）手术质量管理 11. 手术预防性抗菌药物应用 （1）知晓《抗菌药物临床应用指导原则》，掌握手术预防性抗菌药物临床应用规范 （2）知晓由医务处、护理部、医院感染管理科及临床药学等部门监管。 查病史记录（全部手术医师知晓） （三）手术质量管理 （四）患者医疗安全 1、明确“患者十大安全目标” （1）确立查对制度，识别患者身份 （2）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （3）严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （5）规范特殊药物的管理，提高用药安全 （6）建立临床“危急值”报告制度 （7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （8）防范与减少患者压疮发生 （9）妥善处理医疗安全（不良）事件 （10）鼓励患者参与医疗安全活动 2. 查对制度 （1）进行诊疗活动时，对患者身份确认要做到有制度、方法、程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 （2）至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的