肺癌的诊疗进展修订TNM重点.ppt

近年来，国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换术获得较好临床效果，部分患者获得长期无癌生存。Magnan报道10例， 1、3、5年生存率分别为70%、25%、 12.5%。1991年Dartevelle等报道22例，全组术后死亡率为4.5%，5年生存率为48%。肺癌伴扩大上腔静脉切除术后给予抗凝治疗，术后补充综合治疗。 5）、扩大左心房切除术 肺癌侵及心包或肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病人均放弃手术。目前则主张采用扩大左心房切除术甚至在体外循环下手术。 左心房切除手术适应症： 重要脏器功能能耐受手术； CT或MRI全身放射性核素扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，无对侧胸腔和远处转移者； 非小细胞肺癌； 估计左心房切除范围小于1/3者。 手术后补充综合治疗，只要病例选择恰当，术后可长期无癌生存。 1997年日本学者Yamamoto等报告一例右肺中心型肺癌。 肿瘤穿过心包侵及左心房，并在左心房腔内形成一6.5cm×4.5cm×3.0cm大小肿瘤,在体外循环下切开左心房,摘除肿瘤,切除部分左心房壁,并行右全肺切除,术后恢复顺利。 继而Kugai(1例)、Shirakusa(4例)Nakao(1例)、Yamato(1例)、Okubo等（1）例、 Gillinov等（4例）、Ricci等（14）例。共报道26例，取得了较好的疗效。 6）、肺上沟瘤手术方法的改进 以往肺上沟瘤无论是外科治疗还是放疗，生存时间只有10个月左右。近年来，对肺上沟瘤的治疗方法已有很大的改进，并已获得良好的临床疗效。 基本方法：A、术前放疗；B、切除范围：第一肋全长、第二、三肋的后段、上三个胸椎体的一部分以及相应的横突、肋间神经根和第八颈神经根、臂丛的下干、部分星状神经结和交感链、受累的肺叶以及肺门、纵隔淋巴结。 7、对转移性肺癌的治疗 传统对转移性肺癌冷冻治疗已有20年经验，其5年生存率达28.1%。 经传统的放疗、化疗无效的中晚期肺癌患者，应用目前使用的超声刀、射频消融、分子靶向治疗、放射免疫治疗、免疫治疗等综合治疗，其5年生存率已达到60%左右。 2014年据北京协和院胸外科郭慧琴教授介绍，她到美国肿瘤研究中心参观学习看到，他们已经发展的非常超前，感到非常震撼。受到很多启发。看到他们对晚期肺癌伴有远处单发脏器转移、如肾、脑、远处淋巴等转移的病人和晚期局部侵犯的病人，仍然通过降级治疗后给以分期手术或扩大手术处理，术后配合综合治疗。取得良好的5年生存率。 部分病人仍能存活10年以上。从根本上改变了传统手术适应症的标准和肿瘤治疗的思路和方法。目前，协和医院胸外科按照上述思路和标准，收到了良好的效果。 四、国内肺癌的外科手术与多学科综合治疗 经过近半世纪的努力，我国肺外科已顺利度过提高手术切除率，减少并发症及降低手术死亡率的阶段。但临床实践证明，单纯手术治疗难以进一步提高病人术后5年生存率。 自1990年以来，全国各地广泛开展肺癌综合治疗的临床研究，取得了一定的成果。 （1）小细胞肺癌的综合治疗 北京结核病胸部肿瘤研究所总结手术切除474例小细胞肺癌的治疗效果，综合治疗组5年生存率为34.5%。且显示术前化疗较术后治疗的病例预后好。 手术适应证为Ⅰ期Ⅱ期及部分Ⅲa期病例。肿瘤直径3cm者先行化疗再做手术。术前已估计肿瘤侵及重要脏器的病例，先作放疗后手术可以提高手术切除率。 （3）传统的术前化疗、放疗的治疗方案被认为是标准治疗，近年来国内对非小细胞肺癌的治疗多以TP方案作为一线方案，紫杉醇+铂类化疗伴放疗。目前国内仍然致力于传统化疗药物的筛选和方案的组合。但是，传统的化疗药不但杀伤癌细胞，同时也杀伤正常细胞。由于肺癌基因、癌症启动因子的变异，病人无一例外的产生耐药性和对放疗的耐受性，直接影响了病人的疗效和远期生存率。因此，目前国外普遍采用3+1的联合治疗模式。A、靶向治疗、放射免疫治疗； B、高能超声刀（HIFU）或第三代适形射频消融； C、DSA动脉介入灌注栓塞 ； D、免疫激活治疗 E、特异性放射治疗等。大大提高了病人的5年生存率和生活质量。 协和医院胸外科和中山医科大学肿瘤医院提出对非小细胞肺癌术后复发或转移的病例，不应放弃手术治疗，认为多次手术摘除是唯一的治疗方法。 五、肺癌的外科治疗与肺癌外科细胞分子生物学 肿瘤细胞与正常细胞的主要区别在于肿瘤细胞具有不受控生长增殖性。 而癌的转移是在癌细胞获得不受控生长增殖能力的基础上出现的症状。 细胞癌变后，癌细胞产生的后裔仍然是癌细胞，这证明癌变的细胞发生遗传性改变的过程。 几乎80%的肺癌病例出现ras基因突变，其中以k-ras基因突变为最明显。其突变点主要集中于密码子12、13和16