医疗器械经营许可延续申请表精要.doc

经营方式：含体外诊断试剂塑形角膜接触镜 □零售：□零售连锁企业总部企业基本情况表 企业名称（盖章） 许可证编号 发证日期 年 月 日 住 所 有效期 年 月 日 组织机构代码 营业执照注册 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 经营模式 □销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 经营场所 库地址 经营场所面积 库面积 冷库容积： m3,阴凉库面积：常温库面积：面积 经 营 范 围 法定代表人 学 历 手机号码 企业负责人 学 历 手机号码 质量人 学历 职称 质量机构负责人 学历 职称 职工总数 质量管理人数 专业技术人 专业技术人员 学 历 职称 学 历 职称 质量管理机构所属质量管理人员 学 历 职称 学 历 职称 主 要 设 施 设 备 注：1、填报内容应真实、准确、完整，不得空缺2、表格和填报内容用电脑打印×1.2计。 经营场地和仓储条件 经营场地（包括面积、计算机等营业、办公设施、设备）： 仓储条件（包括面积、设施设备、验收养护仪器设备等）： 技术培训、维修服务 维修服务 技术培训（培训人次、内容等）： 维修服务（维修人员数、维修内容、售后服务条件或约定由第三方提供技术支持）： 持证期间存在的主要问题 食品药品监督部门对经营产品抽验不合格情况（时间、产品名称、原因分析）： 食品药品监督部门处罚情况（时间、事由、处罚决定主要内容及执行情况）： 企 业 人 员 名 单 序号 姓名 性别 岗位 学历 专业 职称 身份证号码 备注 （是否执业药师） 注：企业应在“备注”栏中填写接受培训情况。 企业质量管理自查和整改落实情况 现 场 检 查 情 况 综 合 评 价 检查组组长签字： 年 月 日 检查组人员签名 成员所在单位 姓名（签字） 审查项目 检 查 结 论 企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章） 审 批 意 见 公 示 情 况 公示时间 自 年 月 日 至 年 月 日 公示形式 上网 公示结果 审 查 意 见 审 查 内 容 经办人 日期 处 室 审 核 意 见 市 局 审 批 意 见 审批人： 年 月 日 登 记 核 准 内 容 企业名称 注册地址 法定代表人 质量管理人 （质量机构负责人） 企业负责人 仓库地址 经营范围 许可期限 自 年 月 日至 年 月 日 许可证编号 正本流水号 备注