病历书写__详解.ppt

病历摘要 对以上病史特点、体格检查、辅助检查做的一个高度概括。包括重要的阳性结果和具有鉴别意义的阴性结果。 字数一般不超过300字。 诊断 入院记录中的诊断是初步诊断。 初步诊断多项时，应当主次分明。 如：初步诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST抬高型心肌梗死 ??? 心功能Ⅱ级 2、高血压3级（极高危） 3、2型糖尿病 签名 病历书写 临沂市沂水中心医院 概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 概 述 1、住院病历 入院记录：入院24小时内完成 病程记录： 首次病程记录：入院8小时内完成 日常病程记录：病危每天至少一次，病重至少2天一次，稳定至少3天一次。 上级医师查房记录：48小时内完成主治查房，1周内完成主任查房。 会诊记录 转科记录 抢救记录 出院记录 死亡记录 手术记录 麻醉记录 2、门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 内容要真实： 双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。 完整病历（大病历）的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般项目 姓名 住址 性别 工作单位 年龄 职业 民族 入院时间 婚姻 记录时间 出生地 病史陈述者：患者本人/患者XXX 完整病历的格式（二） 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚育史/月经史、生育史 家族史 体格检查 辅助检查（主要的阳性及阴性结果） 病历摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名： 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间。 主 诉（二） 要求 1．主诉要简明扼要，不＞20字,症状/体征数一般建议3-5个。句数控制在1-3句为宜。 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4、要用医学术语，不照搬患者的言词 5、时间概念 要求准确忌模糊概念如病程24h内，用小时，忌用半天或一天。 病程1天， 1月。具体天数或周数表明。 病程 1月 确切的月数。 忌用余、多