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压疮的预防及护理指导 李 娟 压疮的预防、护理、评分、及报告 压疮也称压力性溃疡，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂坏死。 压疮发生的原因 压疮发生的原因 素力学因： 压力 摩擦力 剪切力 局部潮湿或排泄物刺激 全身营养不良或水肿 受限制的病人 压疮好发的部位 压疮发生的部位与卧位有着密切的关系，平卧位时最常发生于骶尾部。 仰卧位时：发生于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处。 侧卧位时：发生于耳廓、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 仰卧位时：发生于面颊、耳廓、肩峰、女性的乳房、肋缘突出处、男性的生殖器、髂骨上棘、膝部和足尖部等 截瘫、偏瘫、昏迷等失去知觉的病人 活动能力差的老年卧床病人 极度瘦弱的病人、高度超重增加了持重部位压力的肥胖病人 高热多汗、大小便失禁等经常受潮等刺激的病人 石膏、牵引及应用夹板及特殊约束的病人 营养不良的病人 如已发生压疮，应评估压疮的分期 预防措施 避免局部组织长期受压 鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减少组织受压。 保护骨隆突处和支撑身体空隙处。 正确使用石膏，绷带及夹板固定。 避免力学因素的综合作用。 避免局部理化因素刺激 保护皮肤清洁干燥 保护床单、被褥清洁、干燥、平整。 不使用脱瓷的便器，使用便器时避免拖、拉动作。 促进局部血液循环 改善机体营养状况，供给合理的营养和水分 鼓励协助病人增加活动量 增加病人及家属有关的健康知识 压疮危险因素的评估 Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 压疮的治疗和护理 瘀血红润期（Ⅰ°压疮） 此期护理的关键在于去除危险因素，避免压疮进一步发展。 炎性浸润期（Ⅱ°压疮） 此期护理的关键在于保护创面，预防感染。 溃疡期（Ⅲ°压疮） 此期的治疗护理原则为解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 压疮的报告 ⒈各科室设立压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。 ⒉院内发生或院外带入压疮，须24小时口头报告护理部。 院外带入压疮需于72小时填写压疮报告表上报护理部。 ⒊按要求填写压疮报告表：应描述压疮发生的部位、大小、深浅、分度、院内或院外发生，制定相应的护理措施，科护士长负责填写检查意见。 ⒋护理部负责到科室核查并记录，如科室隐瞒不报，一经发现，按相关管理规定处理。 ⒌对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施。 ⒍病人转科时，皮肤情况跟踪表交给转入科室继续填写。 ⒎病人出院或死亡后将皮肤情况跟踪表及时上交护理部。 ⒏难免压疮实行三级报告制度。 ⑴申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定，心力衰竭等病情危重、医嘱严格限制翻身的患者为基本条件，并存在有大小便失禁、高度水肿、极度消瘦三项中可以申报难免性压疮。 ⑵申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免性压疮病例，护理部成员到病区核实，批准后登记注册。 ⑶跟踪处理：对批准的病例有指导小组组长组织院内护理会诊、制定预防措施，科护士长根据病人具体情况实施，指导小组每周1-2次查房听取护士长汇报，对护理实施及其效果进行评价，及时纠正，调整预防措施。 5.3—8.0KPa 6.7KPa 10KPa 人体小动脉端平均压力4.3KPa 炎性浸润期 坏死溃疡期 压疮的分期和护理 分为四期 淤血红润期 浅表溃疡期 临床表现 局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。 护理 原则： 除去病因，加强预防 1.做好六勤，加强营养 2.红、紫外线照射 表皮 临床表现 局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。 护理 保护皮肤，避免感染 1.加强营养，水泡处理： 小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2.红、紫外线照射 皮下 护理 临床表现 水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。 应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。 肌肉 护理 临床表现 溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。 此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液