150118顼志敏高血脂合理用药和误区教程解析.ppt

（7）X胸片观察有否肺淤血，C/T对肥胖病人较心超LVd高估。轻度心功不全，无必要用洋地黄及利尿剂，用可靠证据药物：ACEI/ARB、Beta阻滞剂。一般避免ACEI和ARB合用。 （8）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。 （9）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药 （10）总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。 误区6 未把握用药强度/火候； 要么达标不够,要么过度用药 纠正: 治疗强度与病情程度应该相匹配! 调脂药物合理应用总结： （一）危险分层评估，高危病人需合理强化治疗： 1.血脂异常程度越高者，危险性越大。 2.CHD主要危险因素越多者、而且控制不力者，危险性越大。 3.还应关注CHD若合并其他参考危险因素，会使危险性增加。譬如，肥胖，缺乏体力活动及不良饮食等，脂蛋白(a)、同型半脱氨酸及促血栓炎症因素升高，微量白蛋白尿，血肌酐升高，单纯空腹或餐后血糖异常等。 4.要重视代谢综合征：纠正代谢综合征是调脂治疗的次要目标。 5.有时候还需除外继发性血脂异常,并予以相应对因治疗。 （二）调脂治疗中值得注意的几个其他问题： (1).高危和中高危患者，应将LDL-C下降30%～40%，甚至50%左右； (2).要使LDL-C达到2 mmol/L，甚至1.2-1.8左右，约50%以上的患者需加量或合并用药（胆酸鳌合剂或胆固醇吸收抑制剂等） (3).若高危患者，LDL-C和TG升高及HDL-C降低时，可考虑他汀类谨慎辅用贝特类或烟酸类等药物，但应防止肌病等严重不良反应；他汀合用Omega-3不饱和脂肪酸—多稀酸乙酯更安全。 (4). 调脂治疗中，应注意其安全、有效的净效应，LDL-C水平虽然低比高好，但应权衡利弊，适可而止，少担风险、少花钱、多获实际的临床疗效。 三）调脂药物的个性化合理用药的几个注意点 1)．明确目标、推行全面达标性治疗：危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。 2)．选择合适的药物品种：个药效应有所不同，譬如对LDL-C降幅较大者目前有瑞苏伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C与TG的为阿托伐他汀；证据较早而且横纹肌溶解等副作用较少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀对升高HDL-C的作用相对明显，等等。另外值得提出的是，目前对于ACS、斑块稳定或消退以及强化快速达标等方面，循证医学证据最多的他汀类药物当属阿托伐他汀。 3)．选择合适的药物剂量：（1）病人的个体差异，包括病情、体质、体重、性别、遗传、以及对药物代谢的快慢类型。（2）药物的个体化特点，不同病期也有剂量差别。（3）有时药物浓度还受食物影响。 4)．选择合理配伍：两药或多药合用时，疗效协同/相加;副作用抵消/减弱；风险/费用不增加；应用方便，顺从性好。必要时，他汀类可与胆固醇吸收抑制剂依泽麦布、或Omega-3不饱和脂肪酸合用，增加调脂疗效。 5)．药物与非药物疗法应该密切配合，优势互补，合理应用；应抓主要、兼顾一般，不断调整。综合评价效/险和效/价比值。指南与病人的具体情况相结合，还应建立与病人及其家属之间的良好沟通和互动，使疗效最大化。 6)．不良反应动态监测与预防。 7). 对于老年人，选安全系数大的药品及合适的剂量，如普伐他汀、氟伐他汀等；一般使用常规的标准剂量，病情稳定后可调整合适剂量。 8). 对于高血压病人，尤其合并其他危险因素时，也需要积极应用他汀类药物。据流调显示，高血压对于国人是最重要的危险因素, 其危险程度相当于3项其他危险因素，评估时应该注意这一点。 误区7 头痛医头,脚痛医脚； 未全面达标 纠正: 主要AS危险因素同时防控,效果显著! 总之，应该坚定不移地坚持安全有效的循证医学的正确方向, 医患互动、规范医疗、个性化合理用药， 长期有效防治心脑血管病的发生和发展。 谢谢 下面对循证证据的研究人群进行梳理，这是主要他汀类药物针对不同人群的证据比较。我们可以看到在ACS 和CHD人群中，阿托伐他汀积累的证据最多。其中很多研究是使用大剂量阿托伐他汀治疗均取得了阳性结果。 * The secondary end point of fatal and nonfatal stroke was significantly lowered by 27% (hazard ratio 0.73, CI 0.