病案书写规范解析.ppt

病案是医院对患者进行诊疗的文字记录，也是临床实践的原始档案。 病案首页是整个病案的小结和简要提纲，是病案室进行各项登记、编目、索引的依据，是统计的原始材料。 因此正确地填写病案首页，不但关系到病案资料的准确性和完整性，而且直接影响统计结果，也影响对一个医院的医疗质量和效率的评估。 ②依时间顺序逐一填写其它治疗性操作。 ③依时间顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量填写重要诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写； ④依时间顺序逐一填写其它诊断性操作。 （一）出院小结 （二）入院记录 （三）首次病志 （四）病程记录 （五）手术及麻醉相关告知书 （一）出院记录：是经治医生对患者在本次住院期间诊疗情况的总结，是患者复诊时的参考资料。 主要缺陷：1、入院情况：无主诉、无简要病史 2、诊疗经过未总结性书写及常出现的问题： 3、出院诊断：主要诊断选择不当 4、出院医嘱：特殊医嘱必须详细记录(特殊用药、 体体内外留置物：导管、引流条、纱布等以及复诊或复查具体时间) 5、签名、必须有主治以上医生签名 （二）入院记录:必须入院后24小时内完成 注意事项及主要问题 4、遗漏既往史内容，药敏史与首页填写不一 5、体查与病情不符(包括专科检查) 6、入院诊断不规范，第一诊断选择