病历规范书写解析.ppt

家族史 ①家族中有无遗传病史： 血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等 ②直系亲属死亡原因 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女 体格检查 按器官系统分项记录，严格按顺序写。 实验室及其他检查结果 应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等) 初步诊断 诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？” 医生签字 手写签字 字迹清晰、可辨 初步诊断 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。 按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前 对诊断未明确者，可暂用症状或体征为主题的“待诊”做出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程记录。 诊断示例 初