病历书写的法律法规2解析.ppt

 病案质量和医疗安全 医务科 病案质量是医疗质量的综合反应，医师书写病历是职务行为，按时按质完成病历是我们的职责，也是最好的自我保护。每个人的工作质量都直接或间接影响病案质量，非临床科室所出的每一张化验单，每一条记录都是医院对病人诊疗过程的记录，是病人病案资料的有机组成部分。我们要从基础环节做起，在病历形成过程中强调个人的自我质控，本着对患者高度负责的精神，把自己负责的病案完成好，让患者放心，让自己安心。 温岭市第四人民医院住院病案质量管理和奖罚规定 （病历单项否决缺陷项目） 1、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断依据、必要的鉴别诊断及诊疗计划。 2、病危通知后24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 3、缺手术记录。 4、未严格落实手术准入制度。 5、新开展的手术或大型手术缺科主任或由科室主任授权的医师签名。 6、缺主治医师或高级职称医师签名确认的诊疗方案。 7、死亡病历缺死亡前抢救记录或死亡记录或死亡病例讨论记录。 病历单项否决缺陷项目 8、缺有创检查（治疗）、手术、输血、放化疗、大剂量或疗程大于5天的激素治疗、72小时谈话等知情同意书或缺患者（监护人或近亲属）签字。 9、缺出院记录或出院记录缺执业医师签名。 10、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。 11、缺整页病历记录造成病历不完整。 12、在诊