下肢深静脉血栓治详解.ppt

下肢深静脉血栓治疗 濮阳市人民医院介入科 陈广礼 邮箱：PYSCGL@163.COM 电话深静脉血栓形成 深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT） 是临床常见疾病，占血管外科发病率的1%。 血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。血栓脱落引起肺栓塞。 深静脉血栓形成病因 静脉血流滞缓 a；长时间绝对卧床，缺乏下肢肌肉对静脉的挤压作用。 b；脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，流速减慢，麻醉使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能。 C；2/3人群的左髂总静脉前方被右髂总动脉跨越压迫，后方又受第3腰椎椎体挤压而血流不畅。 深静脉血栓形成病因 静脉壁的损伤 a：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液导致静脉炎和静脉血栓形成。 b：静脉局部损伤，血小板粘附聚集，形成血小板血栓，常见于骨盆骨折、股骨颈骨折和盆腔手术。 血液高凝状态 各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因 a；术中和术后组织损伤引起血小板凝聚力增强。 b；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶抑制剂水平升高，纤维蛋白增高。 c；长期口服避孕药，降低抗凝血酶Ⅲ的水平。 深静脉血栓形成的病理改变 静脉回流障碍，血栓远侧出现静脉压力升高，静脉处于淤血状态，血管内皮细胞因缺氧而渗透性增加，血管内液体成分渗出到组织间隙，造成肢体肿胀。静脉血栓形成时可伴有一定程度的动脉痉挛，引起轻度疼痛。 血栓溶解和机化，使静脉再管化和再内膜化，在一定程度恢复通畅。在此过程中静脉瓣遭受破坏甚至消失，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即形成了静脉血栓形成后综合征。 静脉血栓以红血栓或者称凝固血栓最常见。 DVT临床表现 患肢肿胀 急性期患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。皮肤泛红，皮温较健侧高。肿胀严重时，皮肤可出现水泡。 髂-股静脉血栓，早期出现大腿肿胀。小腿静脉丛血栓肿胀仅局限在小腿。 肿胀1-3天最重，逐渐消退，消退时先表现为组织张力减弱，呈凹陷性水肿。 疼痛、压痛和发热 血栓在静脉内引起炎症反应，产生持续性疼痛； 血栓阻塞静脉，回流受阻，患肢胀痛，直立明显。小腿静脉丛血栓Homans征和Neuhof征阳性。 DVT临床表现 浅静脉曲张 主干静脉堵塞后，下肢静脉通过浅静脉回流，浅静脉代偿性扩张。 股青肿 整个下肢静脉系统回流受阻时，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血甚至坏死，是静脉血栓最严重的一种情况。 表现为患肢皮肤发亮，伴有水泡或血泡，皮肤呈青紫色，皮肤冷，足背动脉、胫后动脉不能扪及搏动。 DVT诊断 彩色多普勒超声 下肢静脉造影 放射性核素检查（测定肺通气/血流比值） 血液检查（D-二聚体） 肺动脉CTA 肺动脉栓塞 急性下肢DVT治疗 抗凝治疗 低分子肝素、维生素拮抗剂（华法林）、直接Ⅱa因子抑制剂（阿加曲班）、Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠）。 血栓清除术 a；外科取栓 b；机械性血栓清除 c；导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT） CDT治疗适应症 急性髂股静脉血栓形成 急性股腘静脉血栓形成 病程≤14天的DVT DVT的临床分期：急性期指病史＜14天；亚急性期病史15-30天；慢性期病史＞30天 CDT治疗禁忌症 使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者 近3个月内有颅脑、胃肠等活动性出血史或脑梗塞史 近四周内有严重外伤史或接受过大手术者 妊娠 难以控制的高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg） 细菌性心内膜炎 有凝血功能障碍者 CDT造作方法及路径 下腔静脉滤器置入 路径：股静脉和颈内静脉 溶栓导管置入 顺行入路 ：小隐静脉置管；大隐静脉置管；腘静脉置管。 逆行入路：颈静脉置管；股静脉置管。 下腔静脉滤器 临时性下腔静脉滤器 永久性下腔静脉滤器 可取出下腔静脉滤器（临时、永久两用下腔静脉滤器） 放置于双肾静脉下方。 下腔静脉滤器适应症 绝对适应症 1、肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者： 禁忌抗凝治疗；出现抗凝治疗的并发症；抗凝治疗失败。 2、肺动脉栓塞，同时出现存在下肢静脉血栓形成者； 3、髂、股静脉或下腔静脉内有游离的血栓或大量血栓 4、严重心肺疾病（肺心病合并肺动脉高压）合并下肢深静脉血栓形成者 5、急性下肢深静脉血栓形成，欲行介入性溶栓和血栓清除者 下腔静脉滤器适应症 相对适应症 1、严重创伤、伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成者 2、临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成者 3、慢性肺动脉高压伴高凝状态 4、老龄、长期卧床伴有高凝状态者 下腔静脉滤器禁忌症 绝对禁忌症 完全的、慢性的